鎖定加壓鋼板治療老年股骨遠端骨折

張海龍 管國平 侯傳勇 楊葉林 鐘竟林

南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院骨2科（211100）

老年股骨遠端骨折其中大部分患者往往合并一定程度骨質(zhì)疏松，治療較困難。隨著交通車禍等高能量創(chuàng)傷日益增加，該類型骨折發(fā)生率也逐年增多。膝關(guān)節(jié)功能的恢復程度是該骨折臨床療效的重要評價指標。股骨遠端骨折手術(shù)目的就是髁部的解剖復位并將其穩(wěn)定地固定到股骨干上以及術(shù)后早期功能鍛煉[1]。應用大多數(shù)股骨遠端骨折內(nèi)固定材料均能使骨折達到解剖復位，但由于老年股骨遠端骨折患者往往合并一定程度骨質(zhì)疏松，許多內(nèi)固定材料無法達到牢固固定，術(shù)后不能早期鍛煉，甚至造成內(nèi)固定松動，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復。南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院2006年10月至2009年4月應用鎖定加壓鋼板治療老年股骨遠端骨折25例并隨訪10～24個月，取得滿意的療效。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年股骨遠端骨折，可以達到牢固固定，允許患者早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復滿意，是治療老年股骨遠端骨折一種理想的內(nèi)固定方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男性16例，女性9例。年齡61～76歲，均65.7歲。左側(cè)11例，右側(cè)14例。致傷原因：車禍傷17例，高處墜落傷2例，重物砸傷5例，跌傷1例。其中閉合性骨折24例，開放性骨折1例，12例伴有合并傷。骨折按AO分型：A型骨折3例，B型骨折2例，C1型骨折9例，C2型骨折5例，C3型骨折6例。術(shù)前患者均行骨牽引，受傷至手術(shù)時間4～13d，平均6.5d。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，取平臥位，患肢略墊高，電動止血帶止血。膝關(guān)節(jié)略屈曲，根據(jù)骨折類型采用大腿下段外側(cè)切口或膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，若髁間骨折，髕上囊底部必須切開。首先復位股骨髁間骨折，暴露股骨髕股關(guān)節(jié)面，將股外側(cè)肌及髕骨牽向內(nèi)側(cè)，將膝關(guān)節(jié)腔清理干凈后復位股骨髁間骨折，關(guān)節(jié)面骨折盡可能解剖復位，復位后由克氏針做臨時固定，然后將股骨髁與股骨干進行復位，克氏針或螺釘臨時固定，若骨缺損較多需髂骨取骨Ⅰ期植骨，取長短合適的鎖定加壓鋼板置入股骨遠端外側(cè)面，鋼板用2枚螺絲釘或克氏針固定。C形臂X線機攝正側(cè)位片，如果骨折復位后達到功能或解剖復位標準，植入剩余螺絲釘，拔出克氏針。骨折遠近兩端分別固定4枚以上螺絲釘，骨折端有較大移位之骨折塊或鋼板無法固定到的骨塊可加用螺絲釘同定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應用抗生素預防感染，2～3d后拔除引流管，第2天開始鼓勵患者肌肉收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)主動活動?；贾琴|(zhì)疏松較重的粉碎性骨折一般不需外固定，2～3d后行膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，1～2次/d，粉碎程度嚴重骨折鍛煉時間適當延遲。8周后根據(jù)X線表現(xiàn)漸開始扶拐下床不負重行走鍛煉，以后根據(jù)骨折類型和骨折愈合情況逐漸增加負重至完全負重。

2 結(jié) 果

25例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～24個月，平均14個月。骨折臨床愈合時間8周～9個月，平均4.2個月。術(shù)后X線片示骨折解剖復位22例，功能復位3例，關(guān)節(jié)面骨折均解剖復位，C3型骨折術(shù)后1例因患者過早負重出現(xiàn)內(nèi)固定折斷，行再次骨折復位鎖定鋼板內(nèi)固定加植骨術(shù)，骨折于第2次手術(shù)后3個月愈合。切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生畸形愈合、骨不連等并發(fā)癥。按Merchan[2]評分標準評定，優(yōu)14例，良9例，可2例，優(yōu)良率為92.0%。

3 討 論

股骨遠端骨折常涉及膝關(guān)節(jié)，股骨髁部是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，骨折造成股骨髁于脛骨平臺、髕骨于股骨關(guān)節(jié)面之間相應關(guān)節(jié)的破壞，改變了膝關(guān)節(jié)的正常負荷與傳導，該部位骨折手術(shù)切開區(qū)域大，損傷大，軟組織剝離廣泛，血運破壞嚴重，術(shù)后容易發(fā)生粘連，影響膝關(guān)節(jié)的屈曲活動。因此，對該部位骨折關(guān)節(jié)面應解剖復位，股骨遠端骨折手術(shù)后的療效的影響因素較多，損傷嚴重程度、手術(shù)方式及術(shù)后功能鍛煉的時機是影響股骨遠端骨折手術(shù)后遠期療效的主要因素，Salter等[3]的研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)固定超過4周就會發(fā)生退行性改變，退變程度與固定時間呈正比，而且該退變多為不可逆性，從而導致膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬，造成膝關(guān)節(jié)遠期功能障礙。所以早期的功能鍛煉在股骨遠端骨折后膝關(guān)節(jié)功能恢復中極其重要。所選擇的內(nèi)固定物要確保對骨折穩(wěn)定固定，并且盡量減少對骨折部位血液循環(huán)的干擾，減少軟組織的破壞從而降低膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率。

股骨遠端骨折常用內(nèi)固定裝置較多，常用的包括角鋼板、股骨髁支撐鋼板、動力髁支撐鋼板及逆行交鎖髓內(nèi)釘?shù)?。但老年人股骨遠端骨折多數(shù)因骨質(zhì)疏松，且該部位骨折多數(shù)為高能量暴力造成，骨折粉碎程度高，傳統(tǒng)內(nèi)固定由于固定的牢固性相對較差，過早的鍛煉有內(nèi)固定遠端螺釘松動、滑出的風險[4]。

目前多數(shù)學者認為，骨折治療原則應由以往強調(diào)骨折的精確復位與堅強內(nèi)固定轉(zhuǎn)變?yōu)楸M可能的保護創(chuàng)傷后骨骼與軟組織的生物學特性，除關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不必刻意追求精確復位，鎖定加壓鋼板滿足了上述要求，它有著解剖型加壓接骨板及外固定支架的技術(shù)優(yōu)點，操作過程中不需要對骨膜進行剝離，使鋼板與骨骼之間的血運得以保護保存，避免了應力集中對骨骼的損害[5]。鎖定加壓鋼板與普通鎖釘鋼板及解剖鋼板有明顯區(qū)別，它的近端一側(cè)為動力加壓孔，可以在該孔使用普通螺絲釘，通過其在螺孔內(nèi)的偏心滑動使骨折塊間動力加壓固定；遠端則為帶內(nèi)螺紋的鎖定螺釘孔，通過粗大鎖釘能有效固定復位后的髁間骨折，鎖釘螺釘孔可以在30°范圍內(nèi)調(diào)整方向，使鎖釘與鋼板成角鎖釘，對老年人骨質(zhì)疏松骨折把持力強，不易松動，遠端鎖釘可通過加壓使骨折端加壓固定，這樣既可以使髁間骨折解剖復位，又增強了骨折固定后的穩(wěn)定性，使膝關(guān)節(jié)得以早期功能鍛煉。

鎖定加壓鋼板對骨外膜等軟組織的損傷少，是關(guān)節(jié)周圍骨折特別是骨質(zhì)疏松患者較為理想的內(nèi)固定材料[6]。根據(jù)AO內(nèi)固定治療原則（解剖復位、相對穩(wěn)定、保護血供、早期鍛煉），結(jié)合老年人股骨遠端骨折特點，鎖定加壓鋼板治療老年股骨遠端骨折有著顯著優(yōu)點：鎖定鋼板其解剖型外形設計合理，與股骨及外髁貼附良好；不需要與骨骼加壓固定，不需要過多剝離骨膜，保護了骨折部位的血液供應；鎖釘與剛板具有成角穩(wěn)定性，防止術(shù)后內(nèi)固定松動；近端動力加壓孔具備普通貼附鋼板對骨塊的擠壓把持作用。

鎖定加壓鋼板為偏心固定，因老年股骨遠端骨折骨質(zhì)疏松的存在，若內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐不足，有發(fā)生失敗和膝內(nèi)翻的危險[7]，螺釘固定較緊，應力過于集中有發(fā)生斷釘?shù)目赡?。股骨遠端鎖定加壓鋼板作為一種新型內(nèi)同定，應用于股骨遠端骨折特別是髁間粉碎性骨折具有多方面優(yōu)勢，隨著臨床應用的廣泛性及成本的降低，其更多的優(yōu)勢會更加充分體現(xiàn)。老年患者合并有骨質(zhì)疏松，鎖定加壓鋼板固定牢固，允許早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，不易松釘，治療過程中可優(yōu)先選擇。

[1]Hontzsch D.Distal femoral fracture-technical possibilities[J].Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr,2001,118:371-374.

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[4]黃智,云雄,鄒重文等.股骨髁部骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨