剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除15例分析

李躍榮

云南省保山人民醫(yī)院（678000）

剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，常危及產(chǎn)婦生命，需分析原因，迅速采取有效的止血方法，而子宮切除術(shù)是保守治療無(wú)效情況下采取的一種搶救措施。筆者對(duì)保山人民醫(yī)院2004年1月至2009年10月發(fā)生的剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除15例進(jìn)行分析，以探討剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)子宮切除的原因及指征。

1 臨床資料

保山人民醫(yī)院2004年1月至2009年10月共發(fā)生在剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)行子宮切除術(shù)15例。前置胎盤7例，術(shù)中胎盤剝離面發(fā)生難以控制的大量出血，保守治療無(wú)效后行子宮全切除術(shù)，其中1例產(chǎn)婦行宮腔紗布填塞后發(fā)生心跳呼吸停止，經(jīng)復(fù)蘇后行子宮切除術(shù)后搶救無(wú)效死亡。胎盤早剝1例，1例均為經(jīng)產(chǎn)婦，均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在大面積子宮胎盤卒中，經(jīng)按摩子宮及熱鹽水紗墊濕熱敷子宮后，子宮顏色不恢復(fù)，收縮不佳，行子宮次全切除術(shù)。胎盤植入1例，既往有2次剖宮產(chǎn)史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤部分植入，大量出血難以控制，行子宮次全切除術(shù)。子宮收縮乏力致產(chǎn)后出血5例，2例為巨大兒，胎盤娩出后子宮不收縮，保守治療無(wú)效后行子宮次全切除術(shù)，1例為雙子宮，妊娠子宮術(shù)中胎盤娩出后子宮不收縮，子宮肌層大量斷裂，整個(gè)宮腔大量滲血，縫合及使用宮縮藥物后無(wú)效，行子宮次全切除術(shù)，2例為產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，胎盤娩出后子宮不收縮保守治療無(wú)效。1例為術(shù)前子宮破裂，術(shù)中無(wú)法修補(bǔ)，行子宮次全切除術(shù)。

2 結(jié) 果

產(chǎn)科急癥子宮切除是一種臨床用于嚴(yán)重出血經(jīng)其他方法治療無(wú)效，危及孕產(chǎn)婦生命時(shí)阻斷大出血的有效措施。及時(shí)準(zhǔn)確地作出決定，適時(shí)行子宮切除術(shù)是搶救患者生命的關(guān)鍵。 同時(shí)子宮切除術(shù)又是給產(chǎn)婦及家屬生理、心理帶來(lái)創(chuàng)傷的手術(shù)，應(yīng)盡量減少采用。因產(chǎn)科大出血患者多屬30歲左右的青年婦女，子宮切除后喪失了生育能力及月經(jīng)來(lái)潮，對(duì)其生理、心理及夫妻生活等均會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響，故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征并盡可能采取子宮次全切除術(shù)式。對(duì)病變局限于宮體、無(wú)嚴(yán)重子宮感染者，宜行次全切除術(shù)，且由于保留一小段子宮下段，符合婦女生理和心理要求，患者日后有宮頸黏液及少量月經(jīng)來(lái)潮，對(duì)維持其生理、心理及夫妻生活有益處。囑患者堅(jiān)持婦科定期隨診，及早發(fā)現(xiàn)、積極防治宮頸癌前病變，但是對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血、宮腔出血及羊水栓塞者則行子宮全切術(shù)為宜。只有當(dāng)病變累及到子宮下段、宮頸、陰道者，才考慮行全宮切除術(shù)。

針對(duì)產(chǎn)科急癥子宮切除的原因進(jìn)行預(yù)防，做好圍產(chǎn)保健，讓孕婦人人都享有孕期保健，定期檢查，加強(qiáng)高危妊娠的管理，及早發(fā)現(xiàn)，正確處理妊娠并發(fā)癥（尤其是妊高征、中央型前置胎盤）；嚴(yán)禁非法接生，貫徹母嬰保健法；提高各級(jí)醫(yī)院尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，正確處理難產(chǎn)，正確使用催產(chǎn)素；嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征降，降低剖宮產(chǎn)率，（有文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)子宮切除的發(fā)生率很高，是陰道分娩子宮切除的2～3倍，所以一定要規(guī)范剖宮產(chǎn)指征，控制社會(huì)性因素的剖宮產(chǎn)率[1]）；認(rèn)真落實(shí)避孕措施，實(shí)行計(jì)劃生育，減少人工流產(chǎn)、引產(chǎn)及多孕多產(chǎn)。從以上各方面預(yù)防產(chǎn)科大出血的發(fā)生，可從根本上減少子宮切除的機(jī)會(huì)。

3 討 論

3.1 前置胎盤及植入性胎盤

剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮切除的原因以胎盤因素居首位（45%）。胎盤因素中以中央型前置胎盤最為常見(jiàn)，其次為胎盤植入、粘連及胎盤早剝。目前剖宮產(chǎn)已成為前置胎盤終止妊娠的主要手段，它能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到立即止血的效果，對(duì)母兒相對(duì)安全。但在手術(shù)中亦可能發(fā)生大量出血，因此手術(shù)切口原則上應(yīng)盡量避免切斷胎盤，否則增加孕婦和胎兒失血。胎兒娩出后，立即注射縮宮藥物，迅速徒手剝離胎盤。如發(fā)現(xiàn)合并植入性胎盤，不可強(qiáng)行剝離，根據(jù)植入面積大小分別處理，縫扎局部病灶促其壞死，或行子宮全切術(shù)。子宮切除手術(shù)是阻斷大出血的有效措施，手術(shù)簡(jiǎn)便、快捷、出血少，但決定子宮切除時(shí)應(yīng)把握好時(shí)機(jī)，切勿在產(chǎn)婦嚴(yán)重休克、循環(huán)衰竭時(shí)才考慮子宮切除手術(shù)。

3.2 胎盤早剝

胎盤早剝合并子宮卒中，常發(fā)生在重度妊高征患者，胎兒常死亡，剖宮取胎術(shù)中宮縮乏力出血，各種保守處理無(wú)效時(shí)，應(yīng)果斷切除子宮，控制出血及阻斷凝血活性物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入患者體內(nèi)激發(fā)DIC。剖宮產(chǎn)取出胎兒及胎盤后，立即注射宮縮劑并按摩子宮，如有子宮胎盤卒中，配以熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，若子宮色澤不變，收縮不佳，發(fā)生難以控制的大出血，可在輸新鮮血、新鮮冰凍血漿及血小板的同時(shí)行子宮次全切除術(shù)。

3.3 子宮收縮乏力

對(duì)產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、雙胎、巨大兒、羊水過(guò)多等易發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)婦，術(shù)中胎兒娩出、吸盡羊水后立即使用縮宮素加強(qiáng)宮縮，以預(yù)防和減少出血，如出血較多，應(yīng)立即按摩子宮，同時(shí)給予縮宮藥物，出血控制不理想時(shí)可行宮腔紗布填塞術(shù)，為產(chǎn)婦的進(jìn)一步搶救贏得時(shí)間。如上述方法無(wú)效，可酌情選擇子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，重者立即行子宮切除術(shù)。目前因產(chǎn)時(shí)保健的加強(qiáng)，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)已得到控制，加之強(qiáng)而有效的宮縮制劑的臨床應(yīng)用，子宮收縮乏力導(dǎo)致的子宮切除術(shù)已明顯減少。

3.4 子宮破裂

是產(chǎn)科急癥子宮切除的又一主要原因，主要與產(chǎn)時(shí)宮縮過(guò)強(qiáng)、梗阻性難產(chǎn)、子宮收縮藥物使用不當(dāng)、粗暴按壓腹部助產(chǎn)、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕裂開(kāi)有關(guān)。需切除的子宮常常裂傷嚴(yán)重，多累及子宮動(dòng)靜脈，出血多而迅速，孕產(chǎn)婦休克發(fā)生率高，應(yīng)盡快結(jié)扎血管、切除子宮才能止血。由于我國(guó)孕期保健及產(chǎn)科質(zhì)量的提高，其發(fā)病率已有顯著下降，國(guó)內(nèi)外報(bào)道發(fā)生率為1∶1235～1∶18500。

3.4 羊水栓塞

羊水栓塞是由于羊水中有形物質(zhì)進(jìn)入母體循環(huán)而引起的一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征，臨床表現(xiàn)有很大差異，也有僅以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)者[2]。搶救成功的關(guān)鍵為早期癥狀的識(shí)別，如有難以控制的產(chǎn)后大出血且血液不凝者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除術(shù)，以控制胎盤剝離面血竇出血，并阻斷羊水繼續(xù)進(jìn)入母血循環(huán)，使病情加重。

[1] 黃醒華,李云志.羊水栓塞與猝死[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(5):260.

[2] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社:2008.