腎綜合征出血熱患者臨床治療分析

姜婷婷 張 偉

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）是通過鼠類攜帶出血熱病毒傳播的一種自然疫源性疾病。臨床上以發(fā)熱、出血、休克、急性腎功能衰竭為主要特征，病死率高，是對人民身體健康危害非常嚴(yán)重的傳染病之一。特別是在20世紀(jì)90年代，疫情急驟上升，疫區(qū)迅速擴(kuò)大，當(dāng)時我國已成為世界上發(fā)病最多、疫情最嚴(yán)重的國家，而東北嫩江兩岸地區(qū)在國內(nèi)發(fā)病率相對較高，病死率也較高。下面就將黑龍江省第二醫(yī)院1990至2009年以來收治762例HFRS患者的防治體會報道如下。

1 臨床資料

1990至2009年黑龍江省第二醫(yī)院收治762例患者中，死于腎功能衰竭及合并癥者27例，占總數(shù)的3.5%；在過去因?yàn)槿藗冞€沒有對HFRS疾病引起高度認(rèn)識，因此，有些患者得病后不能及時就醫(yī)，而在家中濫用抗生素及退熱藥物，導(dǎo)致病情加重而來就診時已進(jìn)入少尿休克期，出現(xiàn)了不同程度的腎功能衰竭，多數(shù)預(yù)后不好易導(dǎo)致死亡。

近幾年，隨著治療HFRS疾病的技術(shù)水平不斷提高，又通過各方面廣泛宣傳HFRS的危害性，人們逐漸認(rèn)識和了解了這種疾病，特別是廣大農(nóng)村患者（高危人群）能在出現(xiàn)類似HFRS的癥狀就能及時就醫(yī)，排除是否患有HFRS疾病，這樣對早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，降低病死率都起到了關(guān)鍵性的作用。也使HFRS疾病的病死率逐年下降，最終達(dá)到治愈率100%。病死率為零這是我們的目標(biāo)。

2003至2009年黑龍江省第二醫(yī)院收治了89例HFRS，無1例死亡。關(guān)鍵是患者發(fā)病后能及時就醫(yī)，在少尿期有腎功能衰竭癥狀時及時用血液透析療法，均能痊愈出院。隨訪預(yù)后都很好。

2 治療及預(yù)防措施

2.1 發(fā)病期的處理

本期的重點(diǎn)是早期減輕病損，并促使患者越過低血壓休克期或少尿期。充分補(bǔ)充含鈉電解質(zhì)液，以防止由于大量血漿外滲而致的血容量不足，發(fā)熱早期一般補(bǔ)液量1500mL/d，對有吐、瀉者要酌情增加，補(bǔ)液以平衡鹽為主。對滲出癥狀重的發(fā)熱后期患者宜“以擴(kuò)代補(bǔ)”，進(jìn)行預(yù)防性擴(kuò)容，并酌情加用膠體液，如低分子右旋糖酐、血漿或新鮮血、堿性液及甘露醇。為減輕病毒血癥，可使用利巴韋林700mg/d、免疫血清。關(guān)于免疫調(diào)節(jié)劑，筆者多采用免疫增強(qiáng)劑胸腺肽，12mg/次，1次/d，用7d。對于激素只是在感染中毒癥狀（高熱、精神癥狀）嚴(yán)重時使用1～2d。普萘洛爾能抑制腎素釋放，并降低血中血管緊張素Ⅱ水平，降低外周交感神經(jīng)張力，從而擴(kuò)張血管，改善腎血流量，20mg/次，3次/d。

2.2 低血壓期的處理

及時發(fā)現(xiàn)并糾正低血壓是減輕腎臟損傷及腎衰竭的主要環(huán)節(jié)。本期的治療原則是快速地擴(kuò)容，盡快地糾正低血壓休克，搶救開始可用平衡鹽液、低分子右旋糖酐、甘露醇各100mL，在30min內(nèi)靜脈注射或加壓快速滴注，以后靜脈快速滴注100mL液體（平衡液、低分子右旋糖酐、血漿、新鮮血或人體白蛋白等）后宜根據(jù)患者血壓、心率等情況調(diào)整補(bǔ)液量及速度。在經(jīng)過擴(kuò)容及糾正酸中毒后，血壓仍不回升時方可使用多巴胺及間羥胺等活性藥。

2.3 少尿期的處理

縮短本期可減輕氮質(zhì)血癥及尿毒癥，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在發(fā)熱或低血壓期也經(jīng)常出現(xiàn)尿量減少。多是由于攝入量不足，吐、瀉、出汗、血漿滲出，血容量減低，低血壓引起腎小球?yàn)V過量減少引起，應(yīng)與腎功能衰竭進(jìn)行鑒別。穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促利尿護(hù)腎，防治危重癥候群是該期的治療原則。

2.3.1 早期利尿

呋塞米40～80mg/次，2～4次/d。重者60～200mg/次，2～3次/d，靜脈注射。

2.3.2 擴(kuò)張腎臟血管

酚妥拉明20～30mg，加多巴胺40mg，溶于l0%葡萄糖250mL內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，20～30滴/min，l～2次/d。為穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)格限制入液量，應(yīng)控制在＜500mL/24h。同時口服普萘洛爾效果更好。

2.3.3 用藥

巰甲丙脯酸是一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，該藥使腎素不被激活，減輕腎臟的病理損害，在發(fā)熱期、發(fā)熱后期和少尿期，特別是大量應(yīng)用呋塞米時使用該藥是很有必要的。該藥又能減輕心臟的后負(fù)荷，降低血壓，對緩解心功能，預(yù)防高血容量均有益處，常用量12.5～25mg/次，1～3次/d，口服。

2.3.4 降低血壓

少尿期血容量增加及血管緊張素Ⅱ等縮血管物質(zhì)增高，同時還可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮效應(yīng)增強(qiáng)，加重鈉潴留，部分患者精神緊張，交感神經(jīng)高度興奮，血管收縮，由于心包膜及心肌受損害，心鈉素分泌不足，致使血漿中的縮血管活性物質(zhì)效應(yīng)相應(yīng)增強(qiáng)導(dǎo)致血壓升高，從而加重心肌后負(fù)荷，可促發(fā)心力衰竭、肺水腫，可用普萘洛爾l0～20mg/次，3次/d；心痛定10～20mg/次，2～3次/d，含服。當(dāng)血壓＞21.33/13.33kPa，用利血平1mg/次，2次/d，肌內(nèi)注射。

2.3.5 導(dǎo)瀉療法

血壓在21.33～24/13.33～16kPa，沒有合并癥出現(xiàn)先兆，可用50%硫酸鎂40mL及20%甘露醇125～250mL口服。一般用藥后10min～2h開始腹瀉，要根據(jù)導(dǎo)出的液體量和效果調(diào)整甘露醇與硫酸鎂用量和次數(shù)。

2.3.6 放血療法

主要適用于高血容量及出現(xiàn)急性心功能衰竭、肺水腫者，每次放血200～400mL，以BP下降2.7～4.0kPa為宜。

2.4 血液透析療法

HFRS、腎功能衰竭病理改變嚴(yán)重，少尿持續(xù)時間長，其腎臟損害為可逆性改變，最好盡早做血液透析療法。可以起到暫時性替代腎臟功能的作用，而且具有安全、可靠、不良反應(yīng)小、無嚴(yán)重并發(fā)癥、效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療HFRS，預(yù)防腎功能衰竭最有效的方法之一。黑龍江省第二醫(yī)院通過血液透析治療的HFRS患者治愈率達(dá)100%，無1例死亡。血液透析可根據(jù)病情輕重隔l～2d做1次，2h/次，一般輕的做2～3次，重的做4～5次或5～7次。

3 討 論

隨著對HFRS發(fā)病機(jī)制和病理改變認(rèn)識的不斷深化，治療措施相應(yīng)也有進(jìn)展，黑龍江省第二醫(yī)院對治療HFRS及合并癥的病死率也逐年降低，最終達(dá)到治療HFRS病死率為零的目標(biāo)。筆者在多年治療、觀察、護(hù)理、探索中體會到HFRS應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療、就地就近治療，盡量少搬動，避免濫用藥。在發(fā)病高峰期10～12月份，最好對高危人群接種抗流行性出血熱（EHF）病毒疫苗，在疫情高發(fā)區(qū)，不食鼠類污染的糧食，對不明原因發(fā)熱患者，在未確診前盡量不用退熱劑，以物理降溫為主，減少藥物對腎臟的損害。在患者住院期間，每位醫(yī)護(hù)人員要密切觀察病情變化、生命體征及出入量，要有專人護(hù)理，并注意飲食及適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)。

腎功能衰竭是目前造成HFRS死亡的主要原因，一般因腎功能衰竭后死亡占總病死率的65.5%～69.22%，所以加強(qiáng)對HFRS、腎功能衰竭的防治是減少合并癥出現(xiàn)、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵所在。