急性胎心率嚴(yán)重減速的監(jiān)護(hù)和緊急處理

王麗霞 姜鳳嵐

大慶市林甸縣中醫(yī)院（166300）

急性胎心率減速是指產(chǎn)程中突然出現(xiàn)胎心率下降至100bpm以下持續(xù)不恢復(fù)正?；蚍磸?fù)出現(xiàn)，本文分析21例急性胎心率嚴(yán)重減速的發(fā)生原因，緊急處理方法和圍產(chǎn)兒預(yù)后以利今后工作。

1 發(fā)生率及圍產(chǎn)兒病死率

我院自2008～2010年3月發(fā)生胎心率嚴(yán)重減速共21例，占同期分娩數(shù)的19.59%。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 發(fā)病與產(chǎn)程

21例急性胎心率減速均發(fā)生在臨產(chǎn)后，發(fā)生在第一個(gè)產(chǎn)程中5例，第二個(gè)產(chǎn)程中16例。

2.2 急性胎心率減速發(fā)生后距宮內(nèi)復(fù)蘇時(shí)間

21例中經(jīng)緊急處理5min內(nèi)復(fù)蘇10例，5～10min內(nèi)復(fù)蘇5例，10～30min內(nèi)復(fù)蘇3例，30min以上不能復(fù)蘇者3例。

2.3 羊水改變

21例中羊水糞染“+”者0例，“++”者10例，“+++”者11例。

2.4 分娩方式

自然分娩4例，陰道助產(chǎn)12例，剖宮產(chǎn)5例。

2.5 新生兒結(jié)局

Apgar評(píng)分（1min）：10min14例，3～7min4例，3分2例，0分1例。

21例中吸入性肺炎2例，呼吸困難綜合征2例。

3 高危孕婦伴胎心率減速的處理原則及監(jiān)護(hù)程序

3.1 處理原則

3.1.1 病因處理

3.1.1.1 遺傳疾?。涸缙诎l(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，預(yù)防為主。如高齡初產(chǎn)婦；曾分娩過(guò)先天愚型、無(wú)腦兒、脊柱裂等疾病者或有家族史者；孕婦有先天性代謝障礙或染色體異常的家族史者，一般在妊娠16～20周作羊水穿刺，如發(fā)現(xiàn)異常則終止妊娠。

3.1.1.2 積極預(yù)防和治療妊娠并發(fā)癥：如妊娠高血壓綜合征、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早期剝離等。

3.1.1.3 積極治療妊娠合并癥：如妊娠合并嚴(yán)重腎臟病，易產(chǎn)生腎功能衰竭，妊娠早期如有腎功能衰竭的癥狀或體征應(yīng)終止妊娠；妊娠晚期，需及時(shí)終止妊娠，以免胎死宮內(nèi)。妊娠合并心臟病，預(yù)防心力衰竭和感染，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查。還有妊娠合并糖尿病，甲亢等疾病必須取得內(nèi)科專(zhuān)家咨詢(xún)的意見(jiàn)，不宜妊娠者應(yīng)在早期終止妊娠，如繼續(xù)妊娠需共同監(jiān)護(hù)。

3.1.2 產(chǎn)科處理 高危孕婦比一般孕婦更需注意營(yíng)養(yǎng)和休息；鼓勵(lì)左側(cè)臥位，計(jì)胎動(dòng)，間歇吸氧；預(yù)防早產(chǎn)；選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間終止妊娠。產(chǎn)時(shí)做好新生兒的搶救準(zhǔn)備，高危兒應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)后的監(jiān)護(hù)。

3.2 監(jiān)護(hù)程序

3.2.1 病史

年齡、生育史、疾病史、早孕時(shí)是否用過(guò)藥，有何副作用；是否接觸過(guò)放射線(xiàn)檢查；是否患過(guò)病毒性感染的疾病、佝僂病、結(jié)核病等影響此次懷孕的病。

3.2.2 身心狀況

了解一般情況如身高、步態(tài)、體質(zhì)量、血壓、骨盆測(cè)量的大??；胎位有無(wú)異常，胎兒大小的估計(jì)；對(duì)上述高危因素動(dòng)態(tài)觀察，篩出高危孕婦重點(diǎn)監(jiān)護(hù)；計(jì)胎動(dòng)，正常胎動(dòng)每小時(shí)3～5次，如果12h的胎動(dòng)＜10次提示胎兒缺氧；胎兒嚴(yán)重缺氧，胎動(dòng)減弱或消失，一般胎動(dòng)消失12～24h后胎心音消失。

3.2.3 輔助檢查

3.2.3.1 首先是定期產(chǎn)前檢查

聽(tīng)胎心，如果每分鐘160次/分為心動(dòng)過(guò)速，＞180次/分階則胎兒病情危重。心率＜120次/37為心動(dòng)過(guò)緩，低于100次/分胎兒缺氧嚴(yán)重，急需搶救；及時(shí)糾正胎方位，如果孕28～30周，胎位仍不正需糾正。

3.2.3.2 B超聲檢查

孕22周后，每周雙頂徑增加0.22cm，雙頂徑達(dá)8.5以示胎兒成熟，91%的胎兒體質(zhì)量可，＞2500克。孕晚期可在B超下使用Manning，BPS評(píng)分法，1980年首次提出的應(yīng)用多項(xiàng)胎兒生物物理圖像去評(píng)估胎兒危象；即探測(cè)胎兒的呼吸運(yùn)動(dòng)（FBM）、胎動(dòng)（PM）、肌張力（TT）及羊水量（AFV）等五項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)兩分，B超下共8分，另加胎兒電子監(jiān)護(hù)所測(cè)的NST，有反應(yīng)評(píng)2分，共10分，如總評(píng)分≥7分時(shí)說(shuō)明胎兒在宮內(nèi)情況良好。

由于5項(xiàng)評(píng)分有一定的假陰性及假陽(yáng)性誤差，故有的作者1994年建立了七項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，增加了OCT試驗(yàn)及尿雌三醇（E3）的測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NST、B超聲4項(xiàng)BPS評(píng)分及OCT、E3其中有三項(xiàng)均為異常值，出生時(shí)為低Apgar評(píng)分1min＜7分＝的符合率達(dá)100%；其中兩項(xiàng)異常時(shí)符合率為90.0%；故作者認(rèn)為三項(xiàng)異常，應(yīng)及早終止妊娠；二項(xiàng)異常時(shí)可采取引產(chǎn)分娩并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，隨時(shí)糾正或處理；作者還發(fā)現(xiàn)單項(xiàng)AFV預(yù)測(cè)的符合率可達(dá)74.2%，一旦發(fā)現(xiàn)羊水逐日減少，說(shuō)明胎兒有危險(xiǎn)存在。

3.2.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血、尿常規(guī)檢查；肝、腎功能；血糖及糖耐量；出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等。胎盤(pán)功能的檢查如E3、E/C等；胎兒成熟度的檢查如L/S等。

3.2.3.4 電子胎心監(jiān)護(hù)

3.2.3.4.1 胎心率監(jiān)測(cè)

用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄的胎心率（FHR）有兩種情況：①基線(xiàn)胎心率（BFHR）：指在無(wú)宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的FHR。FHR若持續(xù)＞160次/分或＜120次/分持續(xù)10min為心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩，正常情況下胎心率的周期波動(dòng)稱(chēng)胎心率變異。波動(dòng)的范圍正常為10～25bpm，基線(xiàn)波動(dòng)活躍則頻率增高，基線(xiàn)平直則頻率降低或消失；基線(xiàn)擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)；FHR基線(xiàn)變平或變異消失或靜止型，提示胎兒的儲(chǔ)備能力的喪失。

②周期性胎心率（PFHR）：是指與子宮收縮有關(guān)FHR變化。正常情況下子宮收縮后FHR增加，增加幅度為15～20bpm，其原因可能是胎兒軀干局部和臍靜脈暫時(shí)受壓。散發(fā)的、短暫的加速是無(wú)害的。但若持續(xù)受壓，則可能發(fā)生減速，減速又分3種情況：早期減速（earlydeceleration，ED），它的表現(xiàn)與子宮收縮幾乎同時(shí)開(kāi)始，子宮收縮胎頭受壓，腦血流一時(shí)性減少的表現(xiàn)，一般對(duì)胎兒無(wú)傷害性。變異減速（variabledeceration，VD）宮縮開(kāi)始后，胎心率不一定減慢。宮縮與減速關(guān)系不恒定。一旦出現(xiàn)減速，下降幅度較大（＞70bpm）持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，恢復(fù)快。這種現(xiàn)象一般認(rèn)為因子宮收縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。晚期減速（late deceleration，LD）：此現(xiàn)象指宮縮開(kāi)始后一段時(shí)間，出現(xiàn)胎心率減慢。下降緩慢，下降幅度＜50bpm，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)亦緩慢，晚期減速一般認(rèn)為是胎兒缺氧的表現(xiàn)，應(yīng)對(duì)胎兒的安危高度注意。

3.2.3.4.2 預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力

①無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）：該試驗(yàn)是以胎動(dòng)時(shí)伴有一過(guò)性胎心率加快為基礎(chǔ)，觀察胎動(dòng)時(shí)胎心率變化，了解胎兒的儲(chǔ)備能力。具體操作是孕婦取半臥位，腹部胎心音區(qū)放置電子監(jiān)護(hù)器探頭，在描記胎心音時(shí)，憑孕婦的自覺(jué)有胎動(dòng)時(shí)，孕婦產(chǎn)即手按機(jī)鈕在描記胎心率的紙上作出記號(hào)，連續(xù)20min。在正常情況下，監(jiān)測(cè)20min有3次胎動(dòng)，且伴胎心率增加10次/min稱(chēng)有反應(yīng)。無(wú)反應(yīng)是胎動(dòng)數(shù)與胎心音加速數(shù)少于以上數(shù)或無(wú)胎心率加速，應(yīng)尋找原因。此方法的優(yōu)點(diǎn)為安全、簡(jiǎn)單。NST的評(píng)分法。②催產(chǎn)素激惹實(shí)驗(yàn)（oxvtoCln chMlenge test，OCT）又稱(chēng)宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（contraction stresstest，cst）。本試驗(yàn)一般在妊娠28～30周后即可進(jìn)行，其原理為用催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮或自然宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀兩個(gè)探頭分別置于胎心音區(qū)和宮底最高度；觀察宮縮前后胎心音的變異；若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，BFHR變異減少，胎動(dòng)后無(wú)FHR增快，此時(shí)為陽(yáng)性。提示胎盤(pán)功能減退，加測(cè)E3進(jìn)一步了解胎盤(pán)功能情況。若BFHR有變異或胎動(dòng)增加后FHR加快，無(wú)晚期減速，此時(shí)為陰性，示胎盤(pán)功能尚佳，一周內(nèi)無(wú)胎兒死亡，可在一周內(nèi)重復(fù)本試驗(yàn)。

4 緊急處理

4.1 立即抬高臀部，以緩解臍帶受胎頭與骨盆間擠壓或低置胎盤(pán)受壓。

4.2 立即改變體位，讓患者向減輕胎兒對(duì)胎盤(pán)壓迫的一方側(cè)臥。

4.3 吸氧及靜脈滴注10%葡萄糖和維生素C。

4.4 緩解過(guò)強(qiáng)的宮縮：停滴催產(chǎn)素，必要是給予宮縮抑制劑。

4.5 盡可能還納脫垂的臍帶并果斷決定分娩方式。

4.6 密切監(jiān)護(hù)胎心及羊水變化，同時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備，10min內(nèi)好轉(zhuǎn)，立即結(jié)束分娩。

5 討 論

急性胎心率嚴(yán)重減速是胎兒宮內(nèi)缺氧的危險(xiǎn)信號(hào)，其根本原因是臍帶或胎盤(pán)母體面血管受壓，由于急性胎心率嚴(yán)重減速可能致胎兒猝死，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行緊急果斷的處理是降低圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)鍵。

本文21例證明使產(chǎn)婦立即抬高臀部是緩解臍帶受壓或混合性臍帶受壓所致急性胎心率嚴(yán)重減速的最好方法，此法簡(jiǎn)單易行，胎心率迅速轉(zhuǎn)為正常，胎兒缺氧狀況得以迅速改善實(shí)現(xiàn)宮內(nèi)復(fù)蘇。應(yīng)用監(jiān)護(hù)程序使其更科學(xué)有序。

發(fā)生急性胎心率嚴(yán)重減速后10min內(nèi)實(shí)現(xiàn)了胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇者，無(wú)論剖宮或陰道助產(chǎn)圍產(chǎn)兒預(yù)后良好。第二產(chǎn)程后期發(fā)生急性胎心率嚴(yán)重減速10min內(nèi)未復(fù)蘇者，施行陰道助產(chǎn)迅速娩出胎兒，新生兒存活率是高的，但有可能發(fā)生并發(fā)癥。