介入栓塞聯(lián)合電化學(xué)療法治療高流量血管畸形的臨床效果觀察

樊雪強(qiáng)，劉 鵬，葉志東，劉江濤，辛育齡

（中日友好醫(yī)院 心臟血管外科·電化療科，北京 100029）

介入栓塞聯(lián)合電化學(xué)療法治療高流量血管畸形的臨床效果觀察

樊雪強(qiáng)，劉 鵬，葉志東，劉江濤，辛育齡

（中日友好醫(yī)院 心臟血管外科·電化療科，北京 100029）

目的：對(duì)比介入栓塞聯(lián)合電化學(xué)治療與單純電化學(xué)治療高流量血管畸形的臨床效果。方法：我院1995～2007年共收治高流量血管畸形患者152例，其中1995～2002年應(yīng)用電化學(xué)治療高流量血管畸形109例；2002年～2007年，應(yīng)用介入栓塞聯(lián)合電化學(xué)療法治療高流量血管畸形患者43例。結(jié)果：隨訪0.5年～1年，參考WHO制訂腫瘤的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冸娀瘜W(xué)治療組有效率為61.5%(67/109)，介入栓塞聯(lián)合電化學(xué)治療組有效率為79.1%(34/43)，2組比較存在顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論：介入栓塞聯(lián)合電化學(xué)治療可以顯著提高治療高流量血管畸形的有效率，臨床療效較單純電化學(xué)治療好。

高流量血管畸形；介入栓塞；電化學(xué)治療

Author’s addressDepartment of Cardiovascular，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

高流量血管畸形特別是范圍廣泛、血供豐富并累及肌間或者位于特殊部位者的臨床治療比較困難[1]。我們統(tǒng)計(jì)了1995年～2007年間我們治療的152例高流量血管畸形患者的臨床資料，并對(duì)單純電化學(xué)治療和介入栓塞聯(lián)合電化學(xué)治療的臨床效果進(jìn)行了對(duì)比，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院1995～2007年共收治高流量血管畸形152例。2002年之前的109例患者接受單純電化學(xué)治療，自2002年起，對(duì)收治的43例患者行介入栓塞聯(lián)合電化學(xué)的治療方法。152例患者中男69例，女 83 例，男女比例為：1：1.2；年齡 6～42 歲，平均20.5歲。病程3個(gè)月～28年，發(fā)病部位：頜面部53例，頸部8例，上肢18例，臀部12例，下肢61例?；颊咭跃植繚u進(jìn)性腫脹、發(fā)熱、肢體增粗、偶有脹痛就診。彩超檢查發(fā)現(xiàn)局部有動(dòng)靜脈混雜信號(hào)，可探及高速血流信號(hào)，部分患者經(jīng)血管造影證實(shí)，75%(114例)患者可在病變部位聞及血管雜音，其中56例行MRI檢查：T1WI見(jiàn)混雜信號(hào)，T2WI為彌漫性高密度信號(hào)，可見(jiàn)迂曲的血管流空影像，臨床均診斷為高流量血管畸形。其中89例患者有手術(shù)切除史，19例患者以行走時(shí)下肢疼痛、伴有馬蹄足畸形就診。病變范圍廣泛，大小4.0cm×3.0cm～15.0cm×45.0cm 不等。

1.2 治療方法

1.2.1介入栓塞

以Seldinger穿刺插管技術(shù)對(duì)病灶行血管造影,以明確瘤體的供血?jiǎng)用}和靜脈引流情況。根據(jù)病灶的范圍和供血?jiǎng)用}的分布,逐支行超選擇插管,確保導(dǎo)管前端位于靶血管內(nèi),然后透視下緩慢注入栓塞物質(zhì),其中35例選擇注入3～5mm不銹鋼彈簧鋼圈+明膠海綿顆粒，8例應(yīng)用平陽(yáng)霉素(8mg)+明膠海綿顆粒。操作時(shí)須仔細(xì)謹(jǐn)慎,注意盡可能將病變血管大部分栓塞,且防止過(guò)度栓塞導(dǎo)致的局部組織缺血壞死和返流導(dǎo)致的異位栓塞,也要防止栓塞劑通過(guò)瘺口進(jìn)入靜脈引起肺動(dòng)脈栓塞。所有患者栓塞后經(jīng)造影證實(shí)供血血管閉塞。

1.2.2電化學(xué)治療

在明確病變范圍或者介入栓塞治療后2～5d內(nèi)行電化學(xué)治療。所用設(shè)備為我國(guó)研制的BK92和6B型直流電化學(xué)治療儀以及鉑金電針 (直徑0.7mm，長(zhǎng)150mm)。在無(wú)菌條件下，根據(jù)影像學(xué)檢查及造影結(jié)果，確定血管瘤的大小和受侵范圍，選擇進(jìn)針部位和進(jìn)針深度。電針的有效殺傷半徑為10mm，所以電針之間的距離以15mm為宜，依此可計(jì)算出每個(gè)血管瘤應(yīng)用的電極針數(shù)目。常用電壓 5.0～7.0V，電流 120～140mA，電量根據(jù)血管瘤大小而定，通常依據(jù)100～150C/cm2計(jì)算。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，陽(yáng)極電針具有很強(qiáng)凝血作用并導(dǎo)致血管腔凝固性壞死，陰極電針區(qū)為液化性壞死。通常將陽(yáng)電極針布在血管瘤的周邊處，以便進(jìn)一步阻斷血管瘤的血供[2]。

操作方法：先將套管針插入血管瘤內(nèi)，見(jiàn)有回血即表明定位準(zhǔn)確，（術(shù)中可用B超監(jiān)測(cè)）然后拔出針芯，并迅速換上電針，接通治療儀。在治療過(guò)程中可用紗布?jí)鹤⊙芰隽鲶w，盡力逐凈血管瘤內(nèi)的血液，其目的是：（1）使血管瘤腔壁相互貼近電針，能增強(qiáng)電場(chǎng)效應(yīng)；（2）可縮小血管瘤內(nèi)的血凝塊，有利于術(shù)后吸收。治療將結(jié)束時(shí)，用手觸及血管瘤瘤體可感覺(jué)固縮變硬，B超監(jiān)測(cè)血流消失。治療結(jié)束后用紗布?jí)浩柔樠郏m當(dāng)加壓包扎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS12.0軟件，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

電化學(xué)治療后，患者介入栓塞引起的局部疼痛明顯緩解。術(shù)后3d有吸收熱，病變部位有不同程度的腫脹，質(zhì)硬、有輕壓痛，3～7d腫脹區(qū)域逐漸消退，皮膚顏色無(wú)變化。術(shù)后查體：病變部位質(zhì)地較術(shù)前硬，未觸及異常動(dòng)脈搏動(dòng)、未聞及血管雜音。14例患者馬蹄足畸形在術(shù)后d3行走時(shí)，癥狀明顯緩解。術(shù)后平均住院7～10d。

2.1 判定標(biāo)準(zhǔn)及隨訪情況

隨訪時(shí)間為術(shù)后0.5～1年,隨訪者均以末次隨訪為準(zhǔn),根據(jù)臨床觀察、影像學(xué)檢查來(lái)確定瘤體大小，參照WHO制定的腫瘤療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①完全治愈（CR）：指瘤體完全消失,隨訪半年以上無(wú)復(fù)發(fā)；②部分治愈（PR）：瘤體縮小＞50%,但尚有殘留；③稍有改善（MR）：瘤體縮?。?0%者；④無(wú)效（PD）：瘤體縮小不明顯,或瘤體無(wú)變化甚至繼續(xù)增大者。按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：?jiǎn)渭冸娀瘜W(xué)治療組完全治愈12例，部分治愈55例，有效率為61.5%(CR+PR 67例),介入栓塞聯(lián)合電化學(xué)治療組完全治愈16例，部分治愈18例，有效率為79.1%(CR+PR 34 例)，2 組間存在顯著性差異(P＜0.05)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

單純電化學(xué)治療病例中發(fā)生皮膚破潰8例(7.34%)，皮神經(jīng)損傷 13例(11.92%)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷3例(2.75%)，其中1例為腓神經(jīng)永久性損傷，1例腓神經(jīng)損傷6個(gè)月后完全恢復(fù)，1例為正中神經(jīng)損傷，18個(gè)月后部分恢復(fù)。介入聯(lián)合電化學(xué)治療病例中發(fā)生皮膚破潰3例(6.98%)，神經(jīng)損傷5例(11.63%)，無(wú)介入栓塞相關(guān)并發(fā)癥，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

血管瘤是由殘余的中胚葉或血管細(xì)胞形成的一種良性腫瘤，傳統(tǒng)的分類方法將之分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤和混合狀血管瘤。Mulliken等[3]根據(jù)血管瘤的臨床表現(xiàn)和血管內(nèi)皮細(xì)胞的組織病理學(xué)特點(diǎn)將其分為真性血管瘤和脈管畸形,Jackson根據(jù)影像學(xué)資料和血流動(dòng)力學(xué)原理，將血管畸形分為低流量和高流量血管畸形，這2種分類方法被國(guó)際脈管病變研究協(xié)會(huì)采納而廣泛應(yīng)用于臨床。海綿狀血管瘤以及蔓狀血管瘤都劃入血管畸形之列。高血流量血管畸形其特點(diǎn)是在不同程度的靜脈畸形或毛細(xì)血管畸形的基礎(chǔ)上，合并了先天性動(dòng)靜脈瘺的存在，通常在病灶及周圍區(qū)域內(nèi)可見(jiàn)念珠樣或索狀彎曲迂回的粗大而帶搏動(dòng)的血管，皮溫高，可捫及特殊的震顫，局部可聞及連續(xù)吹風(fēng)樣雜音，廣泛的動(dòng)靜脈瘺可造成回心血量的大大增加，導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷增大，有形成心功能不全、心功能衰竭的危險(xiǎn)[4]。

隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，血管造影成為診斷血管畸形，尤其是高流量血管畸形的重要依據(jù)，它可以清晰的分辨出病變的部位及范圍、動(dòng)脈供應(yīng)、靜脈回流以及和其他血管的關(guān)系，為其治療提供了幫助。傳統(tǒng)的手術(shù)切除對(duì)于范圍廣泛并潛行于肌間的、或存在于影響容貌的部位以及鄰近重要器官如頭面眼眶、顳腭窩等部位的高流量血管畸形，難以切除完全[5]。且術(shù)中易發(fā)生不可控性出血，造成被動(dòng)局面。

介入栓塞是根據(jù)血管畸形的病變部位和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，選擇不同的栓塞物質(zhì)，利用介入技術(shù)將異常血管主干堵塞，從而阻斷瘤體的血供、減慢病變部位的血流速度，使局部血栓形成，瘤體缺血壞死，達(dá)到使局部血流減少、瘤體縮小的目的。由于栓塞過(guò)程中不能將畸形血管完全堵塞，所以，有學(xué)者[6]認(rèn)為栓塞術(shù)對(duì)于血管畸形的治療，在很大程度上仍是姑息治療，仍需要輔助其他的治療手段[7]。

為了提高高流量血管畸形的治療效果，在總結(jié)以往治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們采用介入栓塞與電化學(xué)療法相結(jié)合的治療方式：在栓塞后2～5d行電化學(xué)治療可以加速局部病變的壞死過(guò)程，減輕栓塞導(dǎo)致的局部疼痛，并可以防止短期內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立，達(dá)到比較理想的治療效果，其原理為：通過(guò)介入栓塞可以阻斷病變內(nèi)的動(dòng)脈血液供應(yīng)，降低回流靜脈內(nèi)的壓力，使局部形成血栓，但在血栓形成及極化過(guò)程中，患者疼痛明顯，且所需時(shí)間長(zhǎng)，通過(guò)電化學(xué)治療可以使得此過(guò)程大大減少，達(dá)到強(qiáng)化治療的效果。

電化學(xué)治療術(shù)是應(yīng)用單向直流電,在局部組織形成一定強(qiáng)度的生物電場(chǎng),通過(guò)電解、電泳、電滲作用,使局部組織發(fā)生電化學(xué)、電生理變化,導(dǎo)致細(xì)胞酶活性改變、蛋白質(zhì)變性,產(chǎn)生具有殺死細(xì)胞作用的新生態(tài)氯、氧、氫。陽(yáng)極區(qū)pH值下降至2～2.5,呈強(qiáng)酸性,使組織脫水,廣泛形成微血栓;陰極區(qū)pH值11～13,呈強(qiáng)堿性,組織水腫,壓迫毛細(xì)血管等[8]。

對(duì)比了2種治療方式，我們體會(huì)到：①單純電化學(xué)治療不能對(duì)病變的供血血管起到很好的治療作用，所以導(dǎo)致術(shù)后的復(fù)發(fā)率高。②對(duì)瘤體供血血管用不銹鋼彈簧圈作為栓塞材料，牢固、不易脫落，栓塞后效果顯著，平陽(yáng)霉素配合凝膠海綿顆粒具有經(jīng)濟(jì)、方便的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于直徑粗大的血管栓塞效果差。③在栓塞后2～5d內(nèi)行電化學(xué)治療，在短時(shí)間內(nèi)破壞了瘤體內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，加速血管腔的壞死過(guò)程。減少了住院時(shí)間。④經(jīng)過(guò)電化學(xué)治療，使異常血管分支徹底栓塞，達(dá)到了破壞瘤體組織的效果從而防止側(cè)支循環(huán)的重建，預(yù)防短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)。⑤介入聯(lián)合電化學(xué)治療方式可以明顯緩解單純栓塞引起的疼痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)，也強(qiáng)化了單純電化學(xué)治療的療效。

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Comparation of clinical effectiveness of treatment for high flow arteriovenous malformations by electro-chemical therapy combined with embolization of the feeding arteries with electrochemical therapy

FAN Xue-qiang，LIU Peng，YE Zhi-dong，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2010 Oct，24（5）：268-270

Objective：To compare the effectiveness of treatment for high flow arteriovenous malformations by electrochemical therapy(EchT)combined interventional embolism and only electrochemical therapy.Methods：One hundred and fifty-two cases of high flow arteriovenous malformations were treated by EchT and EchT following superselective embolization of the main feeding arteries between 1995～2007.Among those cases,109 were treated by EchT only from 1995 to 2002(group A),and the next 5 years,43 cases by EchT combined with interventional embolism(group B).Results：All cases were followed-up for 0.5～1 year.Refered to the standard of cancer’s clinical effectiveness formulated on WHO，the total effective rate(CR+PR)was 61.5%(67/109)for group A,and 79.1%(34/43)for group B(P＜0.05).Conclution：Electrochemical therapy combined with interventional embolism is more effective than the EchT only.

high flow arteriovenous malformations；interventional embolism；electrochemical therapy

R654.3

A

1001-0025（2010）05-0268-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2010.05.004

樊雪強(qiáng)（1978-），男，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

2010-06-07

2010-07-13