痛風(fēng)及高尿酸血癥的防治

馮 蕊 李喜枝 呂昭萍 (云南省昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 650032)

痛風(fēng)和高尿酸血癥是嘌呤代謝障礙性疾病。高尿酸血癥是指血尿酸濃度超過(guò)正常范圍的上限。痛風(fēng)是尿酸結(jié)晶沉積到軟組織所致急性或慢性病變，其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎或腎病變[1]。目前痛風(fēng)和高尿酸血癥的防治已在全球受到廣泛重視。

1 痛風(fēng)和高尿酸血癥現(xiàn)況及防治

近年，痛風(fēng)患病率快速增加，發(fā)病年齡日趨年輕，臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重，還有部分患者因并發(fā)病、并用藥物多、不能耐受現(xiàn)有治療，致病情得不到有效控制，成為難治性痛風(fēng)。臨床上對(duì)這類頑固性或難治性痛風(fēng)的處理非常棘手。而且目前痛風(fēng)治療現(xiàn)狀令人擔(dān)憂:對(duì)患者教育少、依從性差、特殊危險(xiǎn)人群增多、并發(fā)癥和并用藥物的相互作用、降尿酸藥物品種有限、用藥劑量不當(dāng)?shù)?，致使治療難以達(dá)到理想目標(biāo)。

痛風(fēng)防治的根本在于：迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作；預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；糾正高尿酸血癥，以預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害；手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對(duì)毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)。簡(jiǎn)而言之，即是要將血尿酸水平控制在358μmol/L(60mg/L)以下，溶解已形成的尿酸鹽結(jié)晶，并預(yù)防新的晶體形成。

2 降尿酸藥物

降尿酸藥物(urate-lowering agents, ULA)治療的適宜人群包括：頻發(fā)或失能性急性關(guān)節(jié)炎；痛風(fēng)石痛風(fēng)；痛風(fēng)性泌尿系結(jié)石；慢性痛風(fēng)性腎?。荒蛩岙a(chǎn)生和排泄過(guò)多，如血尿酸＞12mg/dl(714μmol/L)，或24h尿尿酸＞1100mg(6.545mmol)。特別值得重視的是，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期禁用ULA。無(wú)癥狀高尿酸血癥和非痛風(fēng)石痛風(fēng)的間歇期是否使用ULA，目前仍存爭(zhēng)議。

近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者大量研究發(fā)現(xiàn)了一些降尿酸治療的新藥物：①新黃嘌呤氧化酶抑制藥。febuxostat(FT)是一種非嘌呤選擇性黃嘌呤氧化酶抑制藥，分子結(jié)構(gòu)完全不同于別嘌呤醇。它不依賴腎臟排除，對(duì)輕、中度腎功能不全安全有效。國(guó)外臨床觀察FT對(duì)治療高尿酸血癥和痛風(fēng)療效顯著[2-3]。其不良反應(yīng)主要有肝功能異常等，多為一過(guò)性輕中度反應(yīng)，尚無(wú)嚴(yán)重事件報(bào)道。②分解尿酸制劑。尿酸酶(uricase)是一種生物合成的重組A黃曲尿酸酶-拉布立酶，已在美國(guó)和歐洲用于預(yù)防和治療高尿酸血癥和無(wú)效痛風(fēng)、腫瘤溶解綜合征，療效肯定[4]，不良反應(yīng)主要有過(guò)敏等。與聚二乙醇結(jié)合的念珠菌尿酸酶，其抗原性降低，半衰期延長(zhǎng)[5]，主要不良反應(yīng)是關(guān)節(jié)炎發(fā)作。③新確認(rèn)的降尿酸制劑。降壓藥氯沙坦和氨氯地平有降尿酸作用，但較弱，需與其他降尿酸藥合用。氯沙坦[6]可降低噻嗪類利尿藥引起的血尿酸升高，而高血壓患者長(zhǎng)期服用噻嗪類利尿藥是引起繼發(fā)性痛風(fēng)的重要原因之一。降脂藥非諾貝特[7]可快速降尿酸，適用于伴高甘油三酯血癥的輕度痛風(fēng)、高尿酸血癥患者。阿托伐他丁[8]也有微弱的降尿酸作用。④維生素C。Huang等[9]發(fā)現(xiàn)維生素C有顯著的降尿酸作用。

3 個(gè)體化治療

在痛風(fēng)和高尿酸血癥治療中，應(yīng)根據(jù)每一位患者的具體情況，特別是分期的不同，來(lái)具體制訂治療方案。痛風(fēng)和高尿酸血癥的分期不同，治療亦大相徑庭。

3.1 無(wú)癥狀期的治療 目前意見(jiàn)不一。一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查。若血尿酸持續(xù)大于9mg(535μmol/L)，尿尿酸＞1100mg(6.545mmol)，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素。

3.2 急性關(guān)節(jié)炎期治療 該期常用的藥物有：秋水仙堿、解熱鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素等。在治療中要特別注意急性期不宜用降尿酸藥物。①秋水仙堿：為首選藥物。發(fā)作最初幾小時(shí)內(nèi)服用療效最好，24小時(shí)內(nèi)療效約有75%，24小時(shí)后療效減低。停藥指標(biāo)：疼痛、炎癥明顯緩解；出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等；24小時(shí)總量達(dá)6mg。因其有效劑量與中毒劑量相近，限制了臨床使用。②非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥：療效較好。無(wú)并發(fā)癥的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可首選，特別適用于對(duì)秋水仙堿不耐受者，還可與秋水仙堿合用，增強(qiáng)止痛效果。常見(jiàn)的副作用有過(guò)敏反應(yīng)、消化道出血等。消化性潰瘍病史、腎臟疾病、肝臟疾病、心功能不全以及服用抗凝藥物者慎用。老年患者也應(yīng)當(dāng)慎用。需要注意，禁止同時(shí)服用兩種或多種這類藥物，一旦癥狀減輕即逐漸減量，5～7天停用。③糖皮質(zhì)激素：起效快，但停藥后癥狀易復(fù)發(fā)，副作用多；對(duì)秋水仙堿和解熱鎮(zhèn)痛藥無(wú)效或有禁忌時(shí)短期使用。

3.3 間歇期和慢性期的治療 治療目標(biāo)在于預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，保護(hù)腎臟，消除痛風(fēng)石。使血尿酸≤6mg/dl，并長(zhǎng)期維持。間斷服用別嘌醇易誘發(fā)急性發(fā)作。針對(duì)降尿酸治療可能引起的關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，有部分專家建議在啟用ULA的同時(shí)并用秋水仙堿或非甾體抗炎藥，療程最短4～6周，近期有專家主張延長(zhǎng)至6個(gè)月甚至1年。降尿酸藥物可分為兩大類，即抑制尿酸合成和加速尿酸排出藥。抑制尿酸生成的藥物最常用的是別嘌呤醇。它可抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成，還能增強(qiáng)促尿酸排泄藥的療效，兩藥可同時(shí)用。劑量為每日0.2～0.6g，分次口服，維持量0.1～0.2g/d，強(qiáng)調(diào)小劑量開(kāi)始，逐漸遞增給藥。腎功能不全者視肌酐清除率酌減用量。別嘌呤醇的適應(yīng)證是進(jìn)食普通飲食，24h尿尿酸＞800mg；痛風(fēng)石；尿酸性腎石；腎功能不全；不能耐受促尿酸排泄藥；血尿酸＞12mg/dl，或24h尿尿酸＞1100mg。其常見(jiàn)副作用有誘發(fā)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損傷等。該藥總的不良反應(yīng)率占20%左右，因藥物毒性需停用者占5%，別嘌醇過(guò)敏反應(yīng)綜合征發(fā)生率約占10%，病死率高達(dá)25%，值得重視。促尿酸排泄的藥物主要是抑制近端小管對(duì)尿酸的重吸收。常用的有①丙磺舒：0.25g，每日2次，漸增至0.5g，每日3次。一日最大劑量2g。主要副作用：胃腸道反應(yīng)、皮疹、過(guò)敏反應(yīng)、骨髓抑制等。對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。②苯溴馬?。浩浣的蛩嶙饔帽葎e嘌呤醇強(qiáng)。一般50mg，每日1次，漸增至100mg，每日1次。適應(yīng)證是60歲以下，24h尿尿酸＜700mg及無(wú)痛風(fēng)石，腎功能正常者。90%以上的患者對(duì)該類藥物耐受性好。主要副作用：胃腸道反應(yīng)如腹瀉，偶見(jiàn)皮疹、過(guò)敏性結(jié)膜炎及粒細(xì)胞減少等。個(gè)別報(bào)道苯溴馬隆可致嚴(yán)重肝毒性。

3.4 腎臟病變的治療 積極控制血尿酸水平。選擇利尿藥時(shí)可用螺內(nèi)酯等，避免使用呋塞米(速尿)和噻嗪類利尿藥。降壓可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥，避免使用減少腎血流量的β受體阻滯藥和鈣拮抗藥。大部分尿酸結(jié)石可溶解，自行排出；體積大且固定者需體外碎石或手術(shù)治療。

4 系統(tǒng)化治療

堅(jiān)持低嘌呤飲食，改變不良生活方式，提高依從性是痛風(fēng)和高尿酸血癥防治獲得滿意療效的基本保證。

①低熱能攝入，保持理想體重。②低脂、低鹽。③低或無(wú)嘌呤膳食(糧食類主要有面粉、小米，蔬菜水果中如白菜、油菜、瓜類及蘋(píng)果、橙子等)，避免高嘌呤食品(如動(dòng)物內(nèi)臟、豬肝、豬腎、腸肚)，各種肉湯、沙丁魚(yú)等。④多飲水，保證尿量＞2000ml/d。⑤避免危險(xiǎn)因素：戒酒(尤其是啤酒)、戒煙、保持理想體重。此外，避免暴食、酗酒、受涼、受潮、過(guò)勞、精神緊張，穿鞋要舒適，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)損傷等。

綜上所述，痛風(fēng)不是不治之癥。在臨床工作中我們應(yīng)客觀地分析患者的病情輕重、分期，有無(wú)降尿酸治療適應(yīng)證及其他合并癥，綜合分析后根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體特點(diǎn)，合理用藥。同時(shí)注意長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)病情發(fā)展變化，克服以往劑量不足、目標(biāo)不明、療程不夠及隨訪不嚴(yán)的狀況，堅(jiān)持低嘌呤飲食，改變不良生活習(xí)慣，規(guī)范治療并提高患者依從性，力爭(zhēng)使每一位患者都能達(dá)到滿意的療效。

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