胸部創(chuàng)傷120例護(hù)理體會

周貴香 錢國芬 (浙江省桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 314511)

為提高胸部創(chuàng)傷的護(hù)理水平，筆者收集所在醫(yī)院2004年5月至2006年4月收治的120例胸部創(chuàng)傷患者的完整病歷資料，并將護(hù)理體會進(jìn)行總結(jié)，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組120例均為胸部創(chuàng)傷患者，其中有直接胸部外傷史98例(81.7%)；男84例，女36例；年齡12～83歲，平均44.4歲；致傷原因：車禍73例(60.8%)，其他47例(39.2%)；發(fā)病至就診時間：15分鐘至2天，其中＜2小時97例(80.8%)。臨床表現(xiàn)主要有胸痛、氣促、呼吸困難等癥狀。肋骨骨折71例(59.2%)，血?dú)庑?3例(52.5%)，氣胸46例(38.3%)，顱腦外傷46例(38.3%)，腹部臟器挫傷19例(15.8%)，呼吸窘迫綜合征(ARDS)19例(15.8%)，肺不張13例(10.8%)，縱隔氣腫6例(5.0%)，創(chuàng)傷性膈疝5例(4.2%)，心包積氣3例(2.5%)，心臟刺傷2例(1.7%)，繼發(fā)肺部感染26例(21.7%)。

1.2 治療及結(jié)果 除按常規(guī)創(chuàng)傷急救處理外，在病情許可下，對所有患者盡可能做各種必要檢查，以迅速掌握胸部創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，以便采取有效措施。本組病例中行胸腔閉式引流62例(51.7%)，剖胸術(shù)7例(5.8%)，非手術(shù)治療51例(42.5%)。行呼吸機(jī)輔助呼吸12例(10.0%)。除4例(3.3%)因嚴(yán)重多臟器損傷經(jīng)搶救無效死亡外，余116例(96.7%)均治愈出院。

2 護(hù)理體會

2.1 院前急救護(hù)理 這是關(guān)系到能否成功搶救患者生命的重要措施之一，對嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷者尤為重要。本組除36例(30.0%)自行來院外，余84例(70.0%)均得到不同程度的院前急救護(hù)理，其中37例為嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷者。①保持呼吸道通暢，迅速清理口鼻腔內(nèi)的分泌物或異物，防止誤吸造成窒息。②選擇最佳靜脈，迅速建立靜脈通路，必要時建立兩條通路；對活動性大出血患者行必要的臨時止血處理，防止休克。③密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸情況，對肋骨骨折出現(xiàn)的反常呼吸、張力性血?dú)庑匕l(fā)生的呼吸困難以及出血所致的休克昏迷，及時做出相應(yīng)的急救護(hù)理，如對反常呼吸者行肋骨臨時牽引等。④對意識清醒者除了行急救處理外，還應(yīng)給予心理護(hù)理。

2.2 急診護(hù)理 我們通過對搶救成功的33例和搶救失敗的4例重癥患者進(jìn)行分析，總結(jié)出以下幾點(diǎn)急診護(hù)理體會：①保持呼吸道通暢，保證正常通氣和給氧。②嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征、血氧飽和度等。本組12例行氣管插管者，除4例因多臟器損傷死亡外，余8例均救治成功。③建立有效靜脈通道，必要時多通道或加壓輸液。嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷者常伴有休克，及時補(bǔ)液，但要注意膠體和晶體液的比例。④氣管插管及呼吸機(jī)的應(yīng)用。⑤重點(diǎn)做好嚴(yán)重并發(fā)癥的護(hù)理及急診術(shù)前準(zhǔn)備，如對大量血?dú)庑鼗颊呒皶r抽液和行胸腔閉式引流，保持引流管通暢，并觀察引流液的性質(zhì)和量；配合醫(yī)生對張力性氣胸者做好穿刺抽氣和觀察工作；對插管者定時開放氣囊，定時濕化和吸痰，防止呼吸道阻塞；對在給氧情況下動脈血氧分壓仍下降到70mmHg以下的患者，及時通知醫(yī)生，采取有效搶救措施。本組19例ARDS患者中有12例通過嚴(yán)密觀察發(fā)現(xiàn)病情變化，經(jīng)治療均收到良好效果。

2.3 ?？谱o(hù)理

2.3.1 ARDS的護(hù)理 主要是傷情的判斷和生命體征的監(jiān)護(hù)。胸部創(chuàng)傷者若休克已糾正，血壓好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，經(jīng)充分給氧后氧分壓≤8.0kPa，應(yīng)及早給予治療。觀察患者生命體征、中心靜脈壓(CVP)、尿量、精神狀態(tài)等指標(biāo)，每4小時復(fù)查一次血?dú)夥治?，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。必要時行機(jī)械通氣，并做好各種護(hù)理工作，如氣管插管的護(hù)理和呼吸機(jī)的監(jiān)護(hù)護(hù)理、呼吸道的濕化與吸痰護(hù)理、預(yù)防感染和加強(qiáng)營養(yǎng)支持。經(jīng)對ARDS患者的急救護(hù)理，我們的體會如下：①抗休克，呼吸和循環(huán)的支持，及早使用呼吸機(jī)；②充分吸氧和正確輸液；③準(zhǔn)確記錄液體出入量，嚴(yán)格掌握輸液速度，早期應(yīng)以輸注晶體溶液為主，防止加重肺水腫，并短期使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，減少炎癥滲出。

2.3.2 嚴(yán)重肺挫傷的護(hù)理 護(hù)理原則即對ARDS的預(yù)防和治療。筆者體會，在行各種護(hù)理同時，不要忽視對并發(fā)癥的護(hù)理，如休克可加重肺挫傷的病情，促進(jìn)ARDS的發(fā)生；大量血?dú)庑乜梢鸪鲅孕菘?，壓迫肺、心臟，引發(fā)縱隔擺動等一系列呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙；嚴(yán)重肋骨骨折所致的反常呼吸，若處理不當(dāng)也可發(fā)生意外等。

2.3.3 外傷性肺不張和肺部感染的護(hù)理 本組發(fā)生外傷性肺不張13例，繼發(fā)肺部感染26例?？赡茉蛉缦拢孩倩颊咭騽×姨弁炊辉父淖凅w位，胸壁運(yùn)動減弱，呼吸受限變淺，使肺泡膨脹不全，加上咳嗽的抑制，使分泌物積聚氣道；②多根肋骨骨折，胸壁塌陷、矛盾運(yùn)動破壞胸腔負(fù)壓；③肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的損傷，使肺泡表面活性物質(zhì)減少，順應(yīng)性降低，通氣減少，肺泡塌陷。④氣管、支氣管內(nèi)分泌物的增多和黏膜損傷出血，引起氣道阻塞；⑤氣管、支氣管斷裂所致的氣管、支氣管阻塞；⑥血?dú)庑亍⑿厍环e液壓迫肺組織導(dǎo)致肺不張。對于外傷性肺不張和繼發(fā)肺部感染，除常規(guī)護(hù)理外，疼痛護(hù)理和心理護(hù)理也非常重要。另外，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對預(yù)防外傷性肺不張和肺部感染也有一定作用。

2.4 心理護(hù)理 胸部創(chuàng)傷患者因平時體健，突遭意外，常有恐懼心理，其家屬也感焦慮不安。因此，護(hù)理人員在救護(hù)同時，還應(yīng)重點(diǎn)對家屬及意識清醒的患者予以心理安慰，特別對昏迷患者家屬既要說明病情的嚴(yán)重性，又要解說搶救成功的可能性；給患者和家屬介紹以往搶救成功的病例，鼓勵其要有戰(zhàn)勝疾病的勇氣，以減輕他們的焦慮恐懼心理，積極配合治療。

3 小結(jié)

胸部創(chuàng)傷的護(hù)理關(guān)鍵在于及早糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂，保持呼吸道通暢，預(yù)防休克和ARDS的發(fā)生，及時處理嚴(yán)重并發(fā)癥，適時開胸手術(shù)。嚴(yán)密觀察和精心護(hù)理是幫助患者渡過難關(guān)、順利康復(fù)的有效保障。

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