隨時警惕“藥物過敏反應”的發(fā)生

吳鐵鏞 中日友好醫(yī)院消化內科教授

一、前言

“藥物不良反應”是指合格藥品在正常用法和用量過程中出現與用藥目的無關的或意外有害反應，進而造成機體產生某些病理性變化?！八幬镞^敏反應”是指特異體質患者在使用某種藥物后產生多種異樣臨床病態(tài)表現，與藥物劑量無關，有時極小量藥物可引發(fā)嚴重不良反應。藥物過敏反應屬藥物不良反應中的一種。

藥物過敏反應的發(fā)生需有兩個因素，一是患者為“過敏體質”，二是接觸藥物。過敏體質是遺傳決定的，人數占總人口的1/3左右。此類人常易發(fā)生過敏性鼻炎、濕疹、哮喘等。在所有藥物中，有些藥物能引發(fā)過敏反應的稱之為“致敏藥物”。在使用某些“致敏藥物”時，藥物或其代謝產物作為“抗原”，在有“過敏體質”的體內又有特異“抗體”，抗原抗體結合，進而激發(fā)致敏淋巴細胞引發(fā)組織損傷或生理功能紊亂，藥物過敏反應就發(fā)生了。

常見的幾種致敏藥物：1.抗生素藥物；2.磺胺藥；3.解熱鎮(zhèn)痛藥；4.安眠藥；5.抗癲癇藥；6.血清制劑；7.疫苗。中藥亦可引發(fā)過敏反應(益母草、防風、葛根、天花粉、丹參、板藍根等)，中成藥(牛黃解毒片、六神丸等)。

二、藥物過敏反應的特點

1.異樣臨床病態(tài)表現多種多樣，可為全身反應，亦可為某系統(tǒng)、某臟器受損。

2.藥物過敏反應發(fā)生或進展的快慢不一，快者易引起注意，慢者不易被發(fā)現和診斷(見例1)。

3.藥物過敏反應病情輕重不同，重者少見，且可引發(fā)不良后果。

4.藥物過敏反應與原疾病并存時，診斷過敏反應往往可遇到困難(例2)。

5.某藥物先期使用時可無過敏反應，在停用此藥一段時間后再度選用時可能發(fā)生過敏反應。

6.藥物進入體內的方式不同(如口服、肌注、靜脈滴注、灌腸、噴霧、滴入等)。

7.患者對某類抗生素過敏，改用其他類抗生素仍可發(fā)生過敏反應(例3)。

8.在藥物品種、用藥方式、給藥劑量完全相同情況下，不同患者所發(fā)生過敏反應表現可各具特點。

9.同一患者口服某藥時無過敏反應，改用該藥控制時可發(fā)生過敏反應。

三、藥物過敏反應的臨床表現

1.全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、低熱或體溫正常，心中難耐，煩躁不安，周身乏力等。

2.皮膚：局部或全身水腫，局部或全身汗出，各種皮疹(蕁麻疹、斑疹等)，大小不等紫癜或出血斑、黃疸、發(fā)紺等。

3.神經系統(tǒng)：頭暈、頭痛、精神萎靡、反應遲鈍、意識欠清、抽搐等。

4.心臟呼吸系統(tǒng)：心悸、氣短、胸悶，呼吸困難、哮喘、喉部氣流受阻等。

5.消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹痛、腹瀉便血等(便血可來自結腸或回腸末段)。

6.肌肉關節(jié)：關節(jié)腫脹、疼痛、肌肉痛等。

7.泌尿系統(tǒng)：尿少、無尿、尿血等。

8.淋巴系統(tǒng)：淺表淋巴結腫大(頜下淋巴結明顯)，深層淋巴結腫大。

四、藥物過敏反應診斷過程中要做的體檢

1.測量體溫；2.精神意識狀態(tài)觀察；3.監(jiān)測血壓；4.查看皮膚變化；5.重視淺表淋巴結的觸診；6.心肺聽診；7.胸腹部叩診；8.尿量記錄；9.喉部檢查(必要時)等。對發(fā)生過敏反應的患者體檢要盡量全面并及時做記錄。

五、藥物過敏反應發(fā)生后要做的輔助檢查

要結合患者的具體病情，依診斷和鑒別診斷之需進行以下諸多項目的選擇。

1.三大常規(guī);2.肝腎功能;3.凝血功能;4.C反應蛋白;5.血沉檢查;6.胸X線片;7.B超檢查;8.淋巴活檢;9.急診胃鏡;10.急診腸鏡;11.胸水常規(guī);12.腹水常規(guī);13.CT檢查;14.肝臟穿刺;15.其他。

六、幾點提醒

1.尋找是何種藥物引起的過敏反應有時很困難，醫(yī)生、患者、家屬合作，細心耐心地回憶可能有幫助。

2.靜脈用藥時更應警惕過敏反應的發(fā)生。

3.過敏反應試驗患者可能表現為“遲發(fā)反應”(例1)。因此，過敏反應陰性者亦需密切關注藥物過敏反應的發(fā)生。

4.要重視患者不適癥狀的表述，如靜脈輸液后患者即感“心中難受不止”，雖無發(fā)熱、皮疹等表現，亦應暫停輸液觀察(例4)。

5.皮試時患者可立即發(fā)生“休克”。因此，做任何皮試時要準備好搶救藥物在身旁。

6.全面仔細詢問病史，認真體檢，這對過敏反應的診斷特別重要。異樣臨床病態(tài)出現后更需連續(xù)、密切的臨床觀察。

7.藥物過敏反應要盡量做到早診斷、早治療。診治延誤，往往是引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因之一。急會診、院外會診、有時會有助于病情地判定。

七、病例介紹

例1 男，52歲，因黃疸擬做靜脈膽道造影，檢查前做了“碘液過敏試驗”(左眼部)為陰性。注入造影劑后2小時患者出現煩躁不安，血壓下降，無尿等，當即診斷為造影劑過敏反應。搶救3天后病情好轉，尿量增多(多尿期)左眼部出現充血、水腫。

點評：1.眼部過敏反應試驗為遲發(fā)反應，這雖少見，仍應引起大家的注意；2.本例過敏反應發(fā)生快，診斷和搶救均及時，預后良好。

例2 女，18歲，中學生，因午后發(fā)熱半月入院，經多方檢查和會診，發(fā)熱原因未明，因與肺結核同學有較多接觸，會診后決定進行抗結核試驗治療(鏈霉素0.5ml，每日2次，雷米封，乙胺丁醇)。治療開始后每日午后發(fā)熱變?yōu)槊咳粘霈F兩次高熱伴寒戰(zhàn)(上午10時，下午5時)，幾日后右側頜下淋巴結迅速增大，病理活檢報告示反應性增生。試驗治療兩周時因無療效而終止。停藥后次日體溫突降至35～36℃，以后未再發(fā)熱。最后診斷：①結核感染(部位不詳)，②藥物熱(SM)。

點評：1.年青人；午后發(fā)熱，勿忘結核感染之可能。2.當使用鏈霉素(每日9時，14時各注射0.5g)后1小時出現寒戰(zhàn)、高熱，這種發(fā)熱病情的變化應警惕“藥物熱”之可能。3.藥物過敏反應除寒戰(zhàn)、高熱外，淺表淋巴結腫大，頜下淋巴結迅速增大值得臨床醫(yī)生關注，若腫大淋巴結病理報告為“反應性增生”。則更應考慮“過敏反應”之可能。4.兩周的抗結核治療，從體溫看結核病已得到治療，改藥后幾個月的抗結核治療一直無發(fā)熱現象。5.本例發(fā)熱原因一直未明，抗結核試驗治療后體溫反升，這使診斷更為困難。當停止原治療后，體溫突降至正常時方明白了原患者發(fā)熱和試驗治療后體溫變化的原因。

例3 女，53歲，因肺炎伴高熱入院，患者有青霉素過敏史，醫(yī)生改用“紅霉素”治療。幾天后呼吸道癥狀消失，但體溫不降反升，經會診考慮可能為紅霉素引發(fā)的“藥物熱”。停用該藥后體溫降至正常，改用其他口服抗生素治療幾天，病愈出院。

點評：1.青霉素與紅霉素并非同類抗生素(紅霉素屬大環(huán)內酯類抗生素)，對有藥物過敏史的患者，改用他類抗生素時仍需警惕過敏反應的發(fā)生。2.紅霉素治療過程中正作用和副作用平行出現，此時醫(yī)生在鑒別時易發(fā)生錯誤，應以此為鑒，提高警惕。

例4 女，50歲，因上呼吸道感染在急診室行抗生素靜脈輸液。在開始治療后不久，患者即感心中難受，周身不適，痛苦萬分，治療次日頜下淋巴結快速增大，在用藥第3天癥狀更重，經會診，停止了藥物治療，隨訪3天，病情逐日好轉而痊愈。

點評：1.靜脈使用抗生素時，若患者即感不適，甚至難以耐受時，要警惕“過敏反應”已經發(fā)生。2.本例雖無皮疹等過敏反應的臨床表現，但頜下淋巴結迅速增大是一重要體征，若不停止原治療，其后果尚無法評估，筆者經驗建議停止或改變治療，密切觀察良好。

例5 男，52歲，宴會后不久突便鮮血而住院，急診腸鏡未見直結腸內任何病變。入院第3天靜脈輸入“血漿”后立即出現寒戰(zhàn)、高熱，約45分鐘后再次便血，剖腹探查見回腸末段90cm內回腸黏膜充血、水腫、糜爛，散在淺潰瘍，會診后認為“過敏反應”是便血原因，對癥治療后病愈出院。

點評：1.急性便血多來自結腸、直腸及回腸，病因多種。2.回腸末段周圍淋巴系統(tǒng)豐富，過敏性紫癜或其他過敏反應時，回腸末段病變更明顯。當便血者結腸內未見病變時，定要察看回腸末段。