直腸癌術前1日腸道準備法的應用體會

龔漢昌， 劉玉林， 于 弘

直腸癌術前腸道準備是必須的。傳統(tǒng)的方法為3日準備法，包括飲食限制、抗生素使用及清潔灌腸。近年來，通過臨床多中心前瞻性隨機對照研究證實[1-2]，3日腸道準備法與1日腸道準備法的術后感染率、吻合口漏發(fā)生率并無顯著差別。本文對170例經(jīng)手術治療的直腸癌患者術前腸道準備情況進行回顧性總結。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1998年5月至2008年5月共收治直腸癌患者170例，男103例，女67例；年齡31～76歲，平均年齡59.2歲；按Duke’s分期，A期11例，B期123例，C期36例；經(jīng)病理診斷為高分化腺癌128例，黏液腺癌21例，低分化癌16例，未分化癌5例；行Miles手術41例，Dixon手術129例；術后發(fā)生吻合口漏2例，直腸陰道瘺1例。

1.2 術前腸道準備方法 以2003年5月為界分為前后兩組。A組84例，為1998年5月至2003年5月收治病例；行Miles手術21例，Dixon手術63例；術前3d限制飲食，連續(xù)3 d口服甲硝唑0.4 g/次，3次/d，卡那霉素1 g/次，3次/d；術前清潔灌腸，并應用50%硫酸鎂導瀉。B組86例，為2003年5月至2008年5月收治的病例；行Miles手術20例，Dixon手術66例；于術前18 h、16 h、14 h、12 h分別口服甲硝唑0.2 g，卡那霉素1 g；術前12 h口服50%硫酸鎂導瀉，術晨灌腸1次，麻醉誘導期靜脈應用抗生素。A、B兩組病例年齡、營養(yǎng)狀況及病期情況近似。術后連續(xù)測定體溫5 d，術后2、3、5 d查血常規(guī)各1次，并觀察切口愈合情況及感染情況。

1.3 結果 術后體溫變化：體溫>37.5℃，A組8例，B組7例，兩組差異不明顯。術后血常規(guī)變化：白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高A組23例，B組19例，兩組比較無明顯差別。感染情況：A組切口感染2例，尿路感染4例，呼吸道感染3例，腸道菌群失調(diào)4例，吻合口漏1例；B組切口感染1例，尿路感染3例，呼吸道感染3例，直腸陰道瘺1例，兩組比較情況相似。切口愈合情況：A、B兩組切口甲級愈合率分別為97.6% 和98.8%，無明顯差別。

2 討論

直腸癌術前腸道準備的目的為清潔腸道，降低腸道細菌數(shù)量，有利吻合口愈合和降低感染發(fā)生率。正常人胃腸道含有30多個菌屬，500多種細菌，其中包括需氧菌、厭氧菌及兼性厭氧菌等。傳統(tǒng)的腸道準備為3日法，包括術前3 d口服抗生素、進半流質(zhì)飲食，術前1 d及手術當天早晨清潔灌腸。McArdle等[2]報道長達72 h的準備僅能使大腸桿菌數(shù)量顯著減少，其他細菌則沒有變化。3日準備法并發(fā)癥發(fā)生率與1日準備法無差異，而口服3 d抗生素會導致腸道內(nèi)正常菌群失調(diào)，可能增加術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。Nichols等[3]采用術前1 d口服抗生素，100 mL 50%硫酸鎂導瀉并大量飲水的腸道準備，患者切口甲級愈合率高達95%。

以雙歧桿菌、乳酸桿菌為主的厭氧菌與腸黏膜上皮特異受體相結合，形成固定的菌膜結構和生物屏障，可有效地防止外來菌對機體的侵襲。甲硝唑和卡那霉素往往不被或很少被吸收，故腸道內(nèi)的藥物濃度很高，是腸道準備的常用抗生素，但如果使用時間過長，可使雙歧桿菌和乳酸桿菌等厭氧菌生長受抑，大腸桿菌和腸球菌等需氧菌則明顯增加，出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，生物屏障受損，促使腸道細菌發(fā)生易位，反而增加了術后的感染。加之3日準備法時間長，往往使患者處于疲勞、脫水、負氮平衡及精神緊張狀態(tài)[4]，而1日準備法對機體內(nèi)環(huán)境的干擾明顯小于3日法，并發(fā)癥發(fā)生率并不高于3日法。

麻醉誘導期使用高劑量的抗生素可使手術全過程組織內(nèi)保持有效的抗菌效應，可明顯降低切口感染率，目前已廣泛應用。本組結果提示，B組病例在用1日法腸道準備后加用麻醉誘導期抗生素后術后感染率、吻合口漏發(fā)生率與3日法比并無顯著差別。故我們認為1日腸道準備法是一種簡便、快速、依從性好的腸道清潔準備法。

[1] 盧欣，毛一雷，桑新亭，等.結直腸手術前磷酸鈉鹽一日腸道準備法臨床觀察[J].中華外科雜志，2006，44(19)：1327-1329.

[2] McArdle CS, Morran CG, Pettit L, et al. Value of oral antibiotic prophylaxis in colorectal surgery[J]. Br J Surg, 1995, 82(8):1046-1048.

[3] Nichols RL, Smith JW, Garcia RY, et al. Current practices of preoperative bowel preparation among North American colorectal surgeons[J]. Clin Infect Dis, 1997, 24(4): 609-619.

[4] 劉蔭華.低位直腸癌吻合口漏和直腸陰道瘺的預防與處理[J].中國實用外科雜志,2007,27(6):448-450.