瓣膜病同時(shí)合并冠心病體外循環(huán)中的心肌保護(hù)

陳祥舟,劉 梅,彭 莉,胡 衛(wèi),楊宗英,肖穎彬,陳 林,王學(xué)鋒,陳勁進(jìn)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人民生活水平的不斷提高,冠心病的發(fā)病率日益增高。再由于我國(guó)西南地區(qū)潮濕,濕潤(rùn)的氣候條件,風(fēng)濕性瓣膜病的發(fā)生率更是位于全國(guó)前列。特別是年齡超過(guò) 50歲者,瓣膜病同時(shí)罹患冠心病的數(shù)量并不少見,而冠心病者也可能同時(shí)伴有瓣膜損害,常需同時(shí)行瓣膜手術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)。我院心血管外科從 2000年1月至 2009年12月,共施行此類手術(shù) 96例。現(xiàn)將瓣膜病合并冠心病體外循環(huán)(extracorporeal circulation,ECC)中的心肌保護(hù)策略做以下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 96例患者中,男性 53例,女性 43例,年齡 31～76(57.2±5.3)歲,體重 36～99(55.9±7.5)kg,體表面積 1.30～2.04(1.63±0.31)m2。

1.2 診斷和手術(shù) 本組 96例患者中,80例瓣膜病患者手術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈有病變(冠狀動(dòng)脈肌橋 6例),2例術(shù)畢心臟復(fù)跳困難探查見左前降支粥樣斑塊而急行 CABG術(shù);11例冠心病患者同時(shí)合并瓣膜病(主動(dòng)脈瓣退行性病變 6例,先天性主動(dòng)脈瓣二葉畸形 4例,感染性心內(nèi)膜炎合并主動(dòng)脈瓣毀損 1例);3例馬凡綜合征同時(shí)合并冠心病。96例患者中合并心絞痛史 27例,高血壓史 29例,高脂血癥 18例,高血糖 23例,心房纖顫 64例;左室射血分?jǐn)?shù) (EF)0.22～0.67,平均(0.55±0.12);心功能(NYHA)Ⅱ級(jí) 25例,III級(jí) 57例,Ⅳ級(jí) 14例,心胸比≥0.65的 41例。

手術(shù)為單純二尖瓣成形(MVP)+CABG 2例;二尖瓣置換(MVR)+CABG 18例(同期行血栓清除 5例);MVR+三尖瓣成形(TVP)+CABG 20例(同期行左房血栓、右房血栓清除各 1例);主動(dòng)脈瓣置換(AVR)+CABG 24例(同期行瓦氏竇瘤修補(bǔ) 1例,行室壁瘤切除 1例);二尖瓣 +主動(dòng)脈瓣置換(DVR)+CABG 20例(同期行左房血栓清除 3例);DVR+TVP+CABG 8例(同期行左房血栓清除 3例);DVR+三尖瓣置換(TVR)+CABG 1例;Bentall術(shù) +CABG 3例。本組病例冠狀動(dòng)脈單支病變 51例,雙支病變 24例,3支病變 13例,4支病變 8例;選擇內(nèi)乳動(dòng)脈做動(dòng)脈橋 54例,其余均為大隱靜脈橋,平均搭橋數(shù)量為(1.77±0.82)支。

1.3 ECC中心肌保護(hù)方法

1.3.1 ECC方法 本組 96例患者,均在全身麻醉下行胸骨正中切口,建立 ECC,使用 Jostra 20型或Stockert III型體外循環(huán)機(jī),進(jìn)口膜式氧合器,并使用Medtronic或 Stockert datamaster靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè),保持轉(zhuǎn)中 SvO2≥65%,中低溫常規(guī) ECC灌注管理方法,中度血液稀釋,轉(zhuǎn)前有貧血患者,預(yù)充 400～600 ml懸浮紅細(xì)胞,保持稀釋后紅細(xì)胞比容(Hct)值維持在 0.23～0.27。為了維持較高的膠體滲透壓,必要時(shí)在預(yù)充液中加入血漿或白蛋白,并常規(guī)在復(fù)溫階段采用超濾方法。

1.3.2 心肌保護(hù)方法 ECC建立后,先經(jīng)右上肺靜脈插入左心引流管,及時(shí)心臟減壓,防止心臟過(guò)度膨脹,之后再逐步進(jìn)行血流降溫,保持鼻咽溫與水溫之間相差不超過(guò) 10℃,鼻咽溫與肛溫相差不超過(guò) 2℃,并維持 MAP≥50mm Hg,當(dāng)鼻咽部溫度降至 30～32℃時(shí),阻斷主動(dòng)脈,視手術(shù)具體情況分別以順灌、逆灌、直視灌、先順灌再逆灌的方式灌注 4：1冷血心臟停搏液(15～20℃),首次劑量為15ml/kg(心臟肥大的患者劑量可適當(dāng)增加),每間隔 20 min冷血(10～15℃)半鉀停搏液重復(fù)灌注,劑量為 10m l/kg,若為直視灌左右冠狀動(dòng)脈灌注量按總劑量 2：1進(jìn)行分配,若為逆灌則始終保持灌注壓＜50 mm Hg;當(dāng)血管橋遠(yuǎn)心端吻合完成,則經(jīng)血管橋小流量(50～100 Ml/min)進(jìn)行遠(yuǎn)端心肌灌注,同時(shí)合并原有的灌注方式進(jìn)行心肌保護(hù)。術(shù)中先行遠(yuǎn)端橋的吻合,再做瓣膜置換或成形,當(dāng)心內(nèi)操作結(jié)束,縫合完心臟切口,便開始復(fù)溫,以溫血(30～32℃)灌注,流量 200～300 ml/min,時(shí)間 3～5 min,至鼻咽溫達(dá) 32℃左右開放主動(dòng)脈,上側(cè)壁鉗,最后行血管橋的近心端吻合。若遇心臟復(fù)蘇困難者,在血?dú)饧案鞣N監(jiān)測(cè)指數(shù)正常的情況下及時(shí)再次主動(dòng)脈阻斷,以溫血半鉀停搏液灌注方法直至心電圖(electrocardiogram,ECG)為一直線,3～5min后再次開放主動(dòng)脈,以使心臟復(fù)蘇成功。全組 96例患者,ECC時(shí)間 101～360(204.66±49.22)min,阻斷主動(dòng)脈時(shí)間 67～241(140.18±34.40)min。轉(zhuǎn)中 MAP維持在 50～80mm Hg,CVP 0～10 cmH2O。ECC中采用主動(dòng)脈根部順灌 +橋灌 40例、逆灌 +橋灌 24例、直視灌 +橋灌注 14例、先順灌再逆灌 +橋灌 18例,開放主動(dòng)脈前溫血灌注 76例;復(fù)跳困難,二次阻斷溫血半鉀停搏液灌注 8例。

2 結(jié) 果

全組心臟自動(dòng)復(fù)跳 58例(60.4%)。轉(zhuǎn)中尿量滿意,超濾 230～3 900(1 135.7±538.2)ml。全組死亡 5例(5.21%)。其中 1例低心排無(wú)法脫機(jī),1例術(shù)后 6 d死于呼吸心跳驟停,1例術(shù)前 EF僅 0.22,在植入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)5天后死于心力衰竭,2例術(shù)后死于多器官功能衰竭。其余患者均康復(fù)出院。

3 討 論

心臟瓣膜病合并冠心病并非少見,Lose等[1]對(duì)376例 40歲以上的瓣膜病患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查,發(fā)現(xiàn) 12.2%的患者存在明顯冠狀動(dòng)脈病變需同期行 CABG;而冠心病術(shù)中發(fā)現(xiàn)有合并瓣膜病變者文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率 ＞2%[2]。心臟瓣膜病變合并冠心病者,手術(shù)操作復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相應(yīng)增多,因此加強(qiáng)心肌保護(hù)、選擇合理的心肌保護(hù)方法顯得尤為重要。

3.1 冠心病與瓣膜病心肌保護(hù)特點(diǎn)

3.1.1 冠心病的心肌保護(hù)特點(diǎn) 冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病,是以冠狀動(dòng)脈狹窄阻塞、心肌長(zhǎng)期慢性缺血缺氧為特征,其心肌細(xì)胞功能、代謝及對(duì)缺血缺氧的耐受能力相對(duì)較差。在 CABG術(shù)中減輕心肌缺血和再灌注損傷尤為重要,其主要手段是控制再灌注條件和更新再灌注成分,其重點(diǎn)是:①保護(hù)尚未缺血的心肌;②防止心肌進(jìn)一步缺血;③防止缺血-再灌注損傷;④促使受損或能量耗竭的心肌復(fù)蘇,增加未缺血部位心肌的活力[3]。因此心肌保護(hù)具體措施應(yīng)該以患者冠脈病變支數(shù)的多少和范圍選擇適宜的灌注方式。當(dāng)左主干狹窄大于 50%,或者合并兩支及以上病變時(shí),我們通常選擇逆灌作為首選的灌注方式。術(shù)中橋遠(yuǎn)端吻合完成,即通過(guò)血管橋灌注冷血停搏液,讓阻塞遠(yuǎn)端尚未壞死的心肌得到灌注和養(yǎng)分;單支病變近年來(lái)都取乳內(nèi)動(dòng)脈作為血管橋,在順灌的基礎(chǔ)上直接將動(dòng)脈橋搭好后便用動(dòng)脈橋灌注狹窄遠(yuǎn)端。

3.1.2 瓣膜病的心肌保護(hù)特點(diǎn) 心臟瓣膜病患者的主要病理生理改變表現(xiàn)為:心室擴(kuò)大肥厚,心肌及血管順應(yīng)性下降,心肌收縮力減弱,心肌耐受缺氧能力差。術(shù)中阻斷主動(dòng)脈后,心肌缺血缺氧,ATP被耗竭,無(wú)法維持細(xì)胞跨膜電位差,鈣離子在細(xì)胞內(nèi)大量聚集,表現(xiàn)為心肌冷攣縮,從而進(jìn)一步加重瓣膜病患者的心肌損傷[3]。因此對(duì)于瓣膜病患者,在建立ECC后,及時(shí)插入左心引流管,并保持其通暢,可以有效保持心臟處于空跳狀態(tài),即可以減少正常心肌氧耗量的 50%,減少心肌的做功。同時(shí)選擇良好的心肌停搏液和灌注方式,可以最大程度的減輕心肌缺血再灌注損傷。對(duì)于單純主動(dòng)脈瓣病變的患者,我們都選擇左右冠狀動(dòng)脈竇直視灌注;對(duì)于聯(lián)合瓣膜病變,心臟擴(kuò)大明顯,左室收縮功能差的患者,我們選擇先順灌再逆灌相結(jié)合的方式。

3.1.3 瓣膜病合并冠心病的心肌保護(hù)特點(diǎn) 應(yīng)該根據(jù)兩種病的病變程度及手術(shù)徑路來(lái)選擇適當(dāng)?shù)墓嘧⑼緩竭M(jìn)行心肌保護(hù)。順灌及直視灌都可以讓停搏液進(jìn)入左、右冠狀動(dòng)脈,誘導(dǎo)心臟快速停跳,從而達(dá)到心肌保護(hù)作用。逆灌雖然操作稍微繁瑣,但是其走行的冠狀靜脈系統(tǒng)不會(huì)被血管粥樣病變累及,能有效減輕心肌的缺血性改變,維持術(shù)后心臟的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,減少冠脈氣栓,提高自動(dòng)復(fù)蘇率等優(yōu)勢(shì)對(duì)于心臟擴(kuò)大明顯合并多支冠脈病變的患者而言卻是極其有利的[4]。對(duì)于逆灌右心保護(hù)不佳的缺點(diǎn),Arom通過(guò) 7 032例冠脈外科臨床研究指出,單純逆灌與順灌一樣安全有效。Eichhorn等認(rèn)為逆灌和順灌冷晶體液患者術(shù)后右心室舒張功能相同[3]。林輝[5]等用犬進(jìn)行逆灌心臟不停跳心肌保護(hù)實(shí)驗(yàn)得到左右心室心室肌的三磷酸腺苷、超氧化物歧化酶、丙二醛差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明逆灌心臟不停跳時(shí)右心也獲得了良好保護(hù)。因此應(yīng)將順灌和逆灌兩者協(xié)同作用,充分發(fā)揮其各自的優(yōu)點(diǎn)。

對(duì)于選擇腔房管作為腔靜脈引流,通常選擇直視灌注或順灌 +橋灌的途徑;如果需要經(jīng)右房入路的手術(shù),則逆灌 +橋灌或順灌逆灌相結(jié)合再 +橋灌的途徑;如果是聯(lián)合瓣膜病合并多支冠脈病變的患者,先順灌停跳,再逆灌維持并結(jié)合橋灌的途徑更為適宜。

3.2 心肌保護(hù)液溫度的選擇

3.2.1 冷血停搏液 自 1950年心臟低溫技術(shù)開始應(yīng)用于心臟直視手術(shù)后,目前已成為最常用的心肌保護(hù)方法之一。但是近年來(lái)對(duì)于冷血停搏液誘導(dǎo)適合溫度的選擇仍存在爭(zhēng)議。許多學(xué)者研究證明冷血停搏液(4～10℃)使心臟長(zhǎng)時(shí)間停搏后,足可以使心肌功能恢復(fù)至基線水平。反映心肌細(xì)胞功能的敏感指標(biāo)-維持心肌攝氧能力,冷血停搏在 10℃或20℃時(shí)具有同等效果。Gilbert[6]等研究結(jié)果顯示,冷血停搏中氧釋放量大于預(yù)計(jì)值,認(rèn)為停搏心肌代謝酸性產(chǎn)物蓄積可拮抗氧離曲線左移效應(yīng),而且心肌局部深低溫的維持,可彌補(bǔ)冷血停搏在心肌分布不均的不足,對(duì)冠脈狹窄合并心室肥厚時(shí)尤為重要。然而,部分試驗(yàn)及臨床研究卻表明當(dāng)心肌溫度低于15℃時(shí),其所帶來(lái)的紅細(xì)胞“錢串”形成和沉積,影響心肌微循環(huán)灌注和停搏液分布;氧離曲線左移;肌漿網(wǎng)和細(xì)胞膜的離子泵活動(dòng)降低,細(xì)胞水腫;抑制線粒體呼吸,導(dǎo)致術(shù)后心室功能恢復(fù)延遲;心肌冷攣縮等明顯副作用,對(duì)心肌保護(hù)也是不利的[3]。

所以本組病例全部在阻斷主動(dòng)脈后采用 4：1冷血(15～20℃)停搏液 15 Ml/kg作為首次劑量灌注,對(duì)于冠脈堵塞嚴(yán)重、完全閉塞、多支病變、心臟擴(kuò)張明顯的患者,其首次灌注量需要加大,同時(shí)術(shù)中在心臟周圍放置冰鹽水紗布。心臟停搏期間,每間隔20 min或出現(xiàn)心電機(jī)械活動(dòng)后用冷血(10～15℃)半鉀停搏液重復(fù)灌注,劑量為 10ml/kg。若為直視灌注左右冠脈的灌注量按總劑量 2：1進(jìn)行分配,若為逆灌則始終保持灌注壓 ＜50 mm Hg;當(dāng)血管橋遠(yuǎn)心端吻合完成,則經(jīng)血管橋小流量(50～100 Ml/min)進(jìn)行遠(yuǎn)端心肌灌注,這樣可縮短心肌缺血時(shí)間,以及為心肌提供氧和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),沖洗代謝產(chǎn)物并能檢查血管橋吻合口是否漏血[7];之后的每次灌注都以橋灌合并原有的灌注方式進(jìn)行心肌保護(hù)。

3.2.2 開放前溫血灌注 本組病例在心內(nèi)操作完成,阻塞冠脈遠(yuǎn)端吻合完成以后便開始復(fù)溫。同時(shí)采用原有的灌注方式加橋灌的途徑用溫血(30～32℃)灌注,流量 200～300m l/min,時(shí)間 3～5 min,至鼻咽溫達(dá) 32℃左右開放主動(dòng)脈。這樣不僅使心肌在常溫下有大量 ATP生成,使心肌細(xì)胞膜上的鈉-鉀泵和鈣泵功能得以盡快恢復(fù),以便心肌細(xì)胞在復(fù)跳的過(guò)程中有較好的調(diào)節(jié)水分和鈣離子水平的能力,同時(shí)溫血灌注還能將阻斷期間產(chǎn)生的大量酸性代謝產(chǎn)物沖洗出心肌,也可以將冠脈內(nèi)的氣體沖出,減少開放后冠狀動(dòng)脈氣栓的發(fā)生,這些都為心臟在恢復(fù)血流供應(yīng)后的電機(jī)械活動(dòng)恢復(fù)打下良好基礎(chǔ)。對(duì)于心功能極差的患者,是防止再灌注損傷的有效方法之一[4]。Luo等[8]發(fā)現(xiàn)缺血后處理可減輕心臟手術(shù)后心肌缺血再灌注損傷及心肌頓抑和凋亡。如果在開放升主動(dòng)脈前實(shí)施短暫、反復(fù)的溫血灌注,可以進(jìn)行準(zhǔn)確的缺血后處理過(guò)程,能減輕缺血心肌的致命性細(xì)胞損傷,保護(hù)微血管的存活,縮小心肌梗死范圍[9];能明顯加快術(shù)后心肌收縮功能的恢復(fù),保存心肌收縮力,對(duì)抗心肌頓抑作用[10];同時(shí)提高心室顫動(dòng)閾值,減少缺血-再灌注后心律失常的發(fā)生率,為復(fù)跳做好準(zhǔn)備。

3.3 復(fù)蘇困難的處理 開放主動(dòng)脈后,保持較高的灌注壓,保證冠狀動(dòng)脈的灌注,在血?dú)夂推渌O(jiān)測(cè)指標(biāo)均正常的情況下,本組病例有 8例出現(xiàn)頑固性室顫,多次電擊除顫均無(wú)法復(fù)蘇。此時(shí)及時(shí)的選擇再次阻斷主動(dòng)脈,以溫血(37℃)半鉀停搏液高流量灌注(300ml/min)的方式,讓心電活動(dòng)完全停止,3～5 min后再次開放主動(dòng)脈,心臟通?？梢宰詣?dòng)復(fù)跳或電擊 1～2次即可。這種現(xiàn)象對(duì)于主動(dòng)脈瓣重度狹窄、心臟擴(kuò)張明顯合并冠脈多支病變的患者較為普遍,隨著復(fù)溫的進(jìn)行,機(jī)體氧耗增加,血管擴(kuò)張,組織間代謝產(chǎn)物逐漸轉(zhuǎn)移至血管內(nèi);再加患者術(shù)前本就存在的心肌肥厚,心內(nèi)膜下缺血,心室順應(yīng)性下降,收縮舒張功能下降等因素就注定此類患者復(fù)蘇較為困難,如果只是一味的進(jìn)行電擊除顫,會(huì)造成心肌能量的大量消耗。此時(shí)及時(shí)的再次阻斷主動(dòng)脈,溫血半鉀停搏液灌注,既償還心肌細(xì)胞氧債,提供能量底物,又可沖走大量的代謝產(chǎn)物,并讓心肌靜止休息 3～5min,待心肌的內(nèi)環(huán)境逐步恢復(fù)平穩(wěn),有能量底物的情況下心臟的復(fù)蘇也就比較容易了。

CABG同期需要行瓣膜手術(shù)的患者本就是手術(shù)的高危因素[4]。手術(shù)創(chuàng)傷面積大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),患者術(shù)前的心功能較差等因素更降低了手術(shù)成功率。美國(guó) STS數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì),瓣膜手術(shù)同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)死亡率 5.9%～11%[11]。本組死亡率5.21%,比統(tǒng)計(jì)值低,除了術(shù)前完善的檢查診斷及術(shù)中精細(xì)的操作外,良好的心肌保護(hù)也是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。有研究表明[12],冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)后死亡患者的 25%與術(shù)中心肌保護(hù)不良有直接關(guān)系。本組病例從 ECC一開始就及時(shí)行左心減壓,讓心臟處于空跳狀態(tài),減少心肌做功,之后再逐漸降溫,并于轉(zhuǎn)中維持適當(dāng)?shù)墓嘧?阻斷主動(dòng)脈后針對(duì)患者病情選擇順灌、直視灌、逆灌、橋灌多種心肌灌注方式相結(jié)合,既滿足手術(shù)徑路的需要又能以最佳的灌注途徑保護(hù)心肌。術(shù)中我們采用 4：1冷血停搏液灌注-冷血半鉀停搏液維持-開放主動(dòng)脈前溫血灌注的方式進(jìn)行心肌保護(hù),自動(dòng)復(fù)跳率為 60.4%,死亡率為 5.21%,說(shuō)明該方法有較好的心肌保護(hù)效果。對(duì)于復(fù)跳困難的患者,我們采用再次阻斷主動(dòng)脈,溫血半鉀停搏液灌注,讓心臟靜止休息 3～5 min后再開放的方法,也有不錯(cuò)的效果。

Dahlberg等[13]觀察到影響同時(shí)行瓣膜手術(shù)和CABG遠(yuǎn)期生存率的主要因素并非瓣膜病變的病因,而是冠狀動(dòng)脈病變范圍、瓣膜功能矯正的滿意程度和患者術(shù)前的心臟功能。所以對(duì)于該類患者,只有進(jìn)行滿意的瓣膜功能矯正,保證缺血遠(yuǎn)端的心肌再血管化,術(shù)中完善的心肌保護(hù)措施等多方面結(jié)合才能夠從根本提高手術(shù)成功率。而 ECC中的心肌保護(hù),必須是一個(gè)綜合考慮并實(shí)施的過(guò)程,應(yīng)充分重視兩病種相結(jié)合的特點(diǎn),針對(duì)患者病情,選擇多種灌注途徑結(jié)合,采用良好的心肌灌注方法,才能提高自動(dòng)復(fù)跳率,提高 ECC質(zhì)量,增加手術(shù)成功率。

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