北京市DRGs付費制度研究及推行設想

文/徐仁忠 蔣繼元 鄭杰 孫 茜 孫德堯 張大發(fā)

北京市DRGs付費制度研究及推行設想

文/徐仁忠1蔣繼元2鄭杰1孫 茜1孫德堯2張大發(fā)2

相對而言，DRGs付費制度是目前國際公認較為科學的，可以作為北京市支付方式改革的主要方向。

醫(yī)療費用管理是世界性難題，有限的保障能力與日益增長的消費需求、醫(yī)療費用控制與醫(yī)療服務利益驅動兩個永恒的矛盾伴隨著衛(wèi)生體制改革的進程中，難以解決。北京市從公費、勞保醫(yī)療到實施社會醫(yī)療保險制度，為抑制醫(yī)療費用的過快增長，先后嘗試了費用包干到醫(yī)院、單病種付費等一系列管理新舉措，雖取得了一定成效，但并未從根本上緩解醫(yī)療費用快速增長的趨勢。這既有近年來人口老齡化趨勢加劇、醫(yī)學技術不斷進步等客觀因素，也有藥占比過高（近年來北京市均在50%以上，是美國等西方發(fā)達國家的3-5倍），重復檢查、過度服務現(xiàn)象等不規(guī)范醫(yī)療行為較普遍。究其根源在于北京市現(xiàn)行按項目付費方式存在較大弊病。因此，改革舊的按項目付費制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要任務。

一、DRGs付費制度在西方國家的應用

從國際醫(yī)療保險行業(yè)發(fā)展歷程來看，各國采用的醫(yī)療費用支付方式各不相同，且極具特色，但萬變不離四種形式：即按項目付費、以住院日或病人數(shù)為單位的定額付費、以醫(yī)院為單位的總額預付、按疾病診斷分組預付制（以下簡稱“DRGs付費制度”）。客觀來說，每一種支付方式都各有利弊，無論如何改善都不可能完美無缺，如總額預付雖能實現(xiàn)對醫(yī)療費用的高度控制，但也極易引發(fā)醫(yī)院一味減少治療成本致使醫(yī)療質量下降，甚至拒收重癥患者的現(xiàn)象；按床日或人頭定額付費也同樣會出現(xiàn)醫(yī)院避重就輕，小病盲目占床，大病卻得不到及時治療的現(xiàn)象。相對而言，DRGs付費制度是目前國際公認較為科學的，可以作為北京市支付方式改革的主要方向。

DRGs是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將住院患者分入若干診斷組進行管理的體系。最早是由美國耶魯大學Fetter等人提出的，從上世紀60年代開始研究,70年代末形成了初步方案,并于1983年正式在新澤西州推行，這一創(chuàng)新的管理模式很快在醫(yī)療質量評價和醫(yī)療費用控制等方面取得了顯著的成效，隨即被美國政府采納，經國會立法，全面推廣應用于全國的老人醫(yī)保（Medicare）和窮人救助（Medicaid）。

1995年澳大利亞引進了美國的疾病診斷相關組分組系統(tǒng)，形成了自己的AR-DRGs，對醫(yī)療機構和醫(yī)生日常運營進行預定額支付管理。2003年德國又引進澳大利亞的AR-DRGs形成以G-DRGs為基礎對醫(yī)院進行績效考核和不同支付形式的支付制度。目前，在經濟較發(fā)達的國家，如德國、法國、匈牙利等多采用DRGs作為保險基金的預算支付管理工具。

二、北京市DRGs的研究

北京市DRGs的研究工作起始于1993年，由北京市醫(yī)院管理研究所黃慧英、張修梅教授等專家牽頭，摘錄了十家醫(yī)院的十萬份病歷數(shù)據(jù)，采用美國AP-DRGs編制程序進行分析，發(fā)現(xiàn)北京病案首頁標準與DRGs要求基本匹配，證明在北京市實行DRGs管理是完全可行的，此研究成果獲得了北京市衛(wèi)生科學技術進步三等獎，但當時受北京信息化建設工作未全面鋪開，疾病編碼沒有標準化等客觀因素的影響，進一步的研究工作被暫時擱置。近年來，隨著基礎工作的不斷完善，北京市于2004年成立了由衛(wèi)生局牽頭，勞動保障局、北大醫(yī)學部、財政局、發(fā)改委等部門參加的DRGs課題推進小組；由北京醫(yī)院管理協(xié)會組成臨床路徑課題組；由北京大學醫(yī)學部組成DRGs分組課題組；由北京大學醫(yī)學部和勞動保障局組成費用支付課題組，重新啟動了此項課題研究工作，各課題組通過不同側重點更加系統(tǒng)性地展開研究，目前已經取得了階段性研究成果，并且部分研究成果已經應用到了實際管理中。

（一）臨床路徑指南

DRGs付費制度是一種按疾病打包付費的方式，而打包付費的弊病之一就是容易導致醫(yī)院減少必要的服務，從而出現(xiàn)醫(yī)療服務質量的下降，因此，為了保證廣大患者能夠得到合理的診療，美、澳等成功實行DRGs管理的國家基本上都配套實行了臨床路徑的監(jiān)管體系，即對疾病診療全程制定出規(guī)范的臨床操作指南，在實行DRGs管理的同時，要求醫(yī)院嚴格參照執(zhí)行。臨床路徑不僅是評估醫(yī)療服務質量的標準，也是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源使用的必要措施，合理的臨床路徑是DRGs管理平穩(wěn)運行的有力保障，截至2007年，研究工作基本告一段落，出版了《臨床路徑應用指南》一書，除明確給出了15種疾病治療臨床路徑外，更重要的是以此為例提出了一套制定臨床路徑的科學方法，為北京市實行DRGs管理后如何建立配套臨床路徑監(jiān)管體系指明了方向。

（二）北京版DRGs分組成功

DRGs分組是整個研究工作的核心內容，能否實現(xiàn)對全市病例進行本土化的合理分組，將是研究工作的成敗關鍵，DRGs分組課題組在參考美、澳分組體系的基礎上，采集了人民醫(yī)院、北醫(yī)三院等12所北京大學附屬醫(yī)院2002-2005年三年期間發(fā)生的70萬份病歷，通過進行國內外對比分析，建立理論模型，于2007年成功研究出了600余個北京本土化的疾病分組，并以此為基礎開發(fā)了“BJ-DRGs”分組器工具，實現(xiàn)了通過信息系統(tǒng)對病例的自動化分組，這一成果可以說是北京市DRGs研究工作的里程碑。但需要說明的是，即便全面推行以上DRGs組，仍不能涵蓋全北京市的醫(yī)療費用支付，受技術條件限制，門診和住院超60日以上的病例是無法使用這一管理方式的，因此，可以預見在實行DRGs管理后，將形成一種以DRGs付費為主，按項目付費等支付方式并存的多元化支付方式格局，從而達到醫(yī)療費用支付管理的相對科學合理，也符合國際發(fā)展趨勢。

（三）實現(xiàn)對疾病和手術操作編碼的標準化

DRGs分組課題組在對病例進行本土化分組研究的同時，通過對70萬份病歷的研究分析，發(fā)現(xiàn)各醫(yī)院病歷首頁編寫不準確現(xiàn)象普遍存在，尤其是疾病編碼的編寫正確率較低，究其原因，一方面說明病案管理辦法尚不完善；另一方面也反映出從事病案管理人員的專業(yè)水平參差不齊。疾病和手術操作編碼的標準化是分組成功的一個關鍵問題，我國目前推行的疾病編碼系統(tǒng)更側重于統(tǒng)計學，不符合推行北京版DRGs的要求，因此，課題組在此基礎上，請臨床醫(yī)生參與，規(guī)范診斷書寫，重新編制了《國際疾病分類（ICD-10臨床版）》（約19800個疾病碼）和《國際手術操作分類（ICD-9臨床版）》（約7000個操作碼），獲得協(xié)和國際疾病分類協(xié)作中心的認可通過，為進一步推行DRGs管理打下了堅實的基礎。

（四）完善病歷首頁內容

DRGs分組課題組關于對疾病和手術操作編碼進行標準化的研究工作得到了衛(wèi)生局的高度重視。衛(wèi)生局以此為契機，一方面，針對現(xiàn)行病歷首頁內容缺乏對疾病并發(fā)癥、嚴重程度表述等問題進行了修訂與完善；另一方面，為配合今后推行DRGs管理，專門研究制定了全新的病歷附頁，進一步充實了病歷內容。2006年全市二級及以上醫(yī)院正式推行新病歷首頁、附頁以及相關配套管理辦法，同時，為了加大推行力度，醫(yī)保規(guī)定醫(yī)院收治患者如不使用新病歷首頁和附頁，其相關費用不予報銷。三年來經多次集中抽查考核，醫(yī)院病案填寫質量有了明顯的提高，為實行DRGs管理進一步奠定了基礎。

（五）應用DRGs研究成果對醫(yī)院管理進行評估

不同病人病情迥異，不同醫(yī)生手段不一，臨床情況千差萬別，如何評價優(yōu)劣一直是醫(yī)療服務績效評估最困難的問題，DRGs分組正是將不同的病例按照臨床過程同質、資源消耗相近的原則分門別類，使復雜的醫(yī)療行為可進行科學的量化比較。市衛(wèi)生局將研究成果及時地運用到了全市醫(yī)院的績效評估工作中，啟用了DRGs管理中的“醫(yī)療服務廣度”、“醫(yī)療服務整體技術難度”以及“中、低風險病例住院死亡率”等全新指標對醫(yī)院進行評估，不僅準確的將各醫(yī)院醫(yī)療服務質量進行了量化排名，并且挖掘到了部分醫(yī)院在管理中存在的深層次弊病，從而督促其有針對性的進行整改?？梢哉fDRGs在醫(yī)療服務績效評估工作中的應用，使北京市醫(yī)院管理工作更上一個臺階。

（六）DRGs費用支付的研究

付費標準的研究是實施DRGs付費的一個關鍵性問題，費用支付課題組通過學習各國推行DRGs的經驗，結合北京市醫(yī)療付費現(xiàn)狀總結歸納得出，對于DRGs付費標準的制定主要有兩種方法：一是參考臨床路徑，進行成本核算；二是以上一年同一病組的社會平均價格作為支付標準?？紤]到北京市目前的醫(yī)療服務定價機制，進行醫(yī)療成本核算具有很大難度，因此，課題組按照承認現(xiàn)狀、多方共贏的思路，綜合考慮各項政策銜接和可持續(xù)發(fā)展，提出以上一年同一病組的社會平均價格作為支付標準，這樣不僅不會影響到醫(yī)院的正常發(fā)展，反而會因為醫(yī)院加強管理，控制了過度服務行為，節(jié)約了費用支出，增加收入，并且會促進醫(yī)院管理效率的增強和醫(yī)療質量的提高，利于醫(yī)院之間平等競爭，醫(yī)院容易接受。以上一年同一病組社會平均價格作為支付標準，可以有效控制醫(yī)療費用的增長幅度，不會增加醫(yī)療保險更多的負擔，不用增加用人單位及職工個人的籌資比例，隨著經濟發(fā)展，工資水平提高，可以不斷擴大醫(yī)療保險報銷范圍，減輕參保人員的醫(yī)療費負擔。

三、北京市推行DRGs付費管理的設想

本土化分組的成功以及臨床路徑階段性研究成果的出臺，只是北京市推行DRGs付費管理的起點，以北京市目前的準備情況來看，仍有一些基礎工作尚不到位，如各醫(yī)院病案管理不規(guī)范，大部分疾病治療缺乏臨床路徑，政府對醫(yī)療服務沒有明確的成本核算，管理者和醫(yī)務人員對DRGs的認知度不夠等等。對此，需要衛(wèi)生、醫(yī)保、物價、財政、醫(yī)院等多方通力協(xié)作，一方面為實行DRGs-PPS積極創(chuàng)造和改善條件；另一方面也要大膽邁出改革的步伐，在實踐中不斷積累經驗，可以采取先試點，成功后再逐步向全市推廣。具體設想如下：

（一）試點醫(yī)院的選擇

根據(jù)DRGS前期研究的經驗，確定試點醫(yī)院的遴選原則：主動支持并積極配合醫(yī)療保險支付方式改革工作，對DRGs-PPS有一定的認知；病例多、病種全、有代表性的大型綜合醫(yī)院；費用支出在社會平均支出水平左右。按照以上原則，初步挑選符合條件的醫(yī)院，作為DRGs試運行的基地。

（二）試點人群的選擇

北京市醫(yī)療保險三大體系建設覆蓋了北京市戶籍人口的全部人群，不同保障體系享受的待遇也各不相同，其中北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是起步較早，具有覆蓋人群廣、政策相對完善、數(shù)據(jù)積累完整等優(yōu)勢，為保證改革工作的平穩(wěn)運行，初步確定城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員做為先行試點人群。

（三）試行病組的選擇

DRGs分組工作雖然取得了成功，但考慮到前期進行分組研究的基礎病例數(shù)據(jù)量不多，缺乏一定的歷史積累，因此，為保證DRGs改革工作的平穩(wěn)運行，北京市以近一年醫(yī)保費用數(shù)據(jù)為基礎，兼顧DRGs病組的穩(wěn)定性（組內差異系數(shù)小于1的）和覆蓋面（組內病例數(shù)大于100），進一步在600余個DRGs病組中篩選了部分作為首次推行的試行病組，而后再逐步擴大病組范圍。

（四）保障措施的研究

根據(jù)國際管理經驗，實行D RGs后，醫(yī)院可能會采取誘導患者住院、分次治療或減少必要服務的方式賺取不當盈利，同時造成醫(yī)療服務質量的下降，對此，需要制定嚴格的配套保障措施，以保證廣大參保人員得到合理醫(yī)療，主要有以下五個方面：

1.對試行組疾病制定統(tǒng)一臨床路徑指南，并經北京市醫(yī)學會認證通過。

2.對醫(yī)務工作者進行普及概念培訓；對病案、費用審核等相關管理人員進行疾病編碼專業(yè)技術培訓。采取講課、實踐和考核上崗等一系列培訓措施。

3.試行前對試點醫(yī)院病案填寫情況進行考核，采取按月抽查病歷的方式，病案填寫準確率達95%視為合格，準予啟動試點工作。

4.進一步完善現(xiàn)行《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》，補充執(zhí)行DRGs管理的有關事項，明確醫(yī)保和醫(yī)院各自的職責與權益。

5.試行后將加大檢查力度，組織專業(yè)審核隊伍定期對試點醫(yī)院DRGs病例的病案編寫準確度和重復住院情況進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)不合理問題及時對醫(yī)院進行糾正，嚴重的將給予處罰。

1北京市醫(yī)療保險事務管理中心2北京市人力資源和社會保障局）