耳科正常成人短純音及切跡噪聲掩蔽短純音誘發(fā)的ABR比較*

鄒琦娟 倪道鳳 李奉蓉 徐春曉 商瑩瑩 張志勇

隨著新生兒早期聽(tīng)力篩查和干預(yù)項(xiàng)目的實(shí)施，需要用頻率特異性的ABR來(lái)評(píng)估嬰幼兒和兒童的聽(tīng)力。國(guó)外許多研究應(yīng)用具有頻率特異性的短純音(tone burst, tb)作為刺激信號(hào)誘發(fā)ABR，可通過(guò)其反應(yīng)閾來(lái)推測(cè)受試者的純音聽(tīng)閾，但邊瓣的存在影響了其頻率特異性。若利用切跡噪聲對(duì)短純音信號(hào)進(jìn)行同側(cè)掩蔽，則有希望使其頻率特異性更高[1]，國(guó)內(nèi)趙建東等曾報(bào)告應(yīng)用切跡噪聲掩蔽短純音誘發(fā)ABR的研究[2]。本研究旨在在耳科正常成年人中比較短純音及同側(cè)切跡噪聲掩蔽短純音誘發(fā)的ABR反應(yīng)閾對(duì)純音聽(tīng)閾的預(yù)估，研究短純音及兩種不同強(qiáng)度切跡噪聲掩蔽短純音誘發(fā)的ABR的波形特點(diǎn)及差異。

1 資料與方法

1.1測(cè)試對(duì)象 受試者耳科正常成年人，0．25～8 kHz氣骨導(dǎo)純音聽(tīng)閾≤15 dB HL，鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，耳鏡檢查正常。既往無(wú)慢性中耳疾病、頭部外傷、持續(xù)性耳鳴及應(yīng)用耳毒性藥物的病史。測(cè)試切跡噪聲掩蔽短純音正常聽(tīng)力零級(jí)時(shí)，受試者為32例32耳，男、女各16例，年齡18～24歲，平均21.1歲(根據(jù)GB/T 7341．3-1998)。測(cè)試短純音及切跡噪聲掩蔽的短純音ABR時(shí)，受試者為20例40耳，男、女各10例，年齡18～24歲，平均20.8歲。

1.2測(cè)試方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)環(huán)境 本研究在隔聲屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，測(cè)試環(huán)境符合GB/T16403-1996標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2儀器設(shè)備 使用美國(guó)IHS公司Intelligent Hearing Systems的SmartEP聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位儀進(jìn)行測(cè)試，ER-3A插入式耳機(jī)，使用Madsen OB522純音聽(tīng)力計(jì)行純音測(cè)聽(tīng)，使用中耳分析儀GSI Tympstar Version 行聲導(dǎo)抗測(cè)試。

1.2.3刺激信號(hào)及測(cè)試條件 所有誘發(fā)電位的記錄電極、參考電極、及地極分別位于前額、同側(cè)乳突和眉心，極間電阻小于5 kΩ。使用時(shí)程為5個(gè)周期的Exact Blackman門(mén)控短純音作為刺激信號(hào)，短純音[3～5]上升/下降時(shí)間為2．5個(gè)周期，平臺(tái)期為0毫秒，極性正負(fù)交替，測(cè)試潛伏期時(shí)刺激速率為19．3次/秒，測(cè)試反應(yīng)閾時(shí)刺激速率為39．3次/秒。使用SmartEP聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位儀發(fā)出的切跡噪聲進(jìn)行同側(cè)掩蔽，中心頻率為0．5、1、2、4 kHz的噪聲其切跡范圍分別為0.375～0.75、0.75～1.5、1.5～3、3～6 kHz，切跡深度分別為25、25、25、30 dB SPL。本研究使用了兩種強(qiáng)度的切跡噪聲行同側(cè)掩蔽，A強(qiáng)度：濾過(guò)前的白噪聲強(qiáng)度(dB SPL)等于短純音信號(hào)強(qiáng)度(dB peSPL)-25 dB，B強(qiáng)度：濾過(guò)前面白噪聲強(qiáng)度(dB SPL)等于短純音信號(hào)強(qiáng)度(dB peSPL)-15 dB。分析時(shí)間窗0．5、1 kHz為25．6 ms，2、4 kHz為12．8 ms。濾波帶通30～3 000 Hz。信號(hào)疊加1 024次。

1.2.4測(cè)試步驟 完成病史采集、耳鏡檢查、純音測(cè)聽(tīng)及聲導(dǎo)抗檢查后，用A、B兩種強(qiáng)度切跡噪聲掩蔽的短純音作為刺激信號(hào)(根據(jù)GB/T 7341．3-1998標(biāo)準(zhǔn)，短純音的給聲速率為20次/秒)，測(cè)試受試者的平均行為聽(tīng)閾，由此確定A、B兩種強(qiáng)度切跡噪聲掩蔽的短純音的正常聽(tīng)力零級(jí)，短純音ABR正常聽(tīng)力零級(jí)參考商瑩瑩的研究結(jié)果[6]。

使用SmartEP設(shè)備記錄短純音及切跡噪聲掩蔽的短純音ABR。受試者舒適地躺在檢查床上，根據(jù)IHS公司的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)對(duì)受試者進(jìn)行準(zhǔn)備，包括脫脂、安裝電極、測(cè)量極間電阻。囑受試者安靜休息，記錄以下誘發(fā)電位：①各頻率70、50、40 dB nHL短純音ABR(tb-ABR)反應(yīng)閾；②各頻率70、50、40 dB nHL同側(cè)切跡噪聲A強(qiáng)度和B強(qiáng)度掩蔽短純音ABR(以下分別簡(jiǎn)稱amtb-ABR和bmtb-ABR)反應(yīng)閾。反應(yīng)閾定義為能夠引出重復(fù)的、可辨認(rèn)的波V及其后的負(fù)波的最低強(qiáng)度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件以方差分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1短純音及切跡噪聲掩蔽的短純音正常聽(tīng)力零級(jí)見(jiàn)表1。

2.2各頻率tb-ABR、amtb-ABR、bmtb-ABR反應(yīng)閾 相同頻率tb-ABR、amtb-ABR、bmtb-ABR 的反應(yīng)閾平均值比較接近，且三種方法所得反應(yīng)閾平均值均隨頻率升高而降低(表2)。經(jīng)雙因素方差分析(方法-頻率)，三種方法所得反應(yīng)閾沒(méi)有差異(F=0.030，P=0.971)；但同一方法各頻率的反應(yīng)閾差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=206.172，P<0.0001)。

2.3各頻率tb-ABR、amtb-ABR、bmtb-ABR反應(yīng)閾(dB nHL)與純音聽(tīng)閾的比較(dB HL) 各頻率tb-ABR、amtb-ABR、bmtb-ABR反應(yīng)閾與相應(yīng)頻率純音聽(tīng)閾之差的平均值均在15 dB以內(nèi)(表3)。在相同頻率，三種測(cè)試方法所得反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾之差的平均值比較接近，方差分析(方法-頻率)發(fā)現(xiàn)，不同測(cè)試方法所得反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾之差并無(wú)差異(F=0.138，P=0.871)，多重比較也未發(fā)現(xiàn)不同測(cè)試方法之間存在差異；但不同頻率的反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾之差存在差異(F=37.642，P<0.0001)。

2.4各頻率70 dB nHL短純音及不同強(qiáng)度切跡噪聲掩蔽短純音誘發(fā)的ABR各波引出率如表4所示。無(wú)論使用哪種刺激信號(hào)，在70 dB nHL的刺激強(qiáng)度下，0.5 kHz處絕大多數(shù)受試者只能引出波V，4 kHz處幾乎均能引出I、III、V波。0.5 kHz tb-ABR、amtb-ABR、bmtb-ABR典型波形見(jiàn)圖1。無(wú)論使用哪種刺激信號(hào)，各波的引出率都隨著頻率的增加而增加。

表1 tb、amtb、bmtb三種信號(hào)各頻率正常聽(tīng)力零級(jí)的峰-峰等效聲壓級(jí)

表2 tb-ABR、amtb-ABR、bmtb-ABR各頻率反應(yīng)閾

表3 tb-ABR、amtb-ABR、bmtb-ABR各頻率反應(yīng)閾(dB nHL)與純音聽(tīng)閾(dB HL)之差

表4 70 dB nHL強(qiáng)度下tb-ABR、amtb-ABR、bmtb-ABR各頻率各波引出率(%)

表5 三種刺激強(qiáng)度下各頻率短純音及切跡噪聲掩蔽短純音誘發(fā)的ABR波V潛伏期

圖1 一例正常成年人500 Hz tbABR、amtb-ABR、bmtb-ABR波形 上面三組ABR波形刺激強(qiáng)度為70 dB nHL，下面三組ABR波形刺激強(qiáng)度為反應(yīng)閾強(qiáng)度

2.570、50、40 dB nHL強(qiáng)度下的波V潛伏期如表5所示 刺激強(qiáng)度為70 dB nHL下，無(wú)論采用哪種測(cè)試方法，波V潛伏期均隨頻率升高而縮短，并且，在相同頻率，波V潛伏期均為tb-ABR

3 討論

短純音是具有頻率特異性的信號(hào)，所誘發(fā)的ABR反應(yīng)閾可以在一定程度上反映相應(yīng)頻率的聽(tīng)覺(jué)功能。短純音在除中心頻率外的頻率上亦有能量分布，因此其頻率特異性并不是絕對(duì)的，不能和純音等同。Stapells[7]指出，當(dāng)患者的聽(tīng)力曲線坡度較大時(shí)，擴(kuò)散到邊瓣的能量可使耳蝸基底膜相對(duì)正常的部分產(chǎn)生反應(yīng)，將導(dǎo)致短純音ABR低估測(cè)試頻率的聽(tīng)閾。在短純音測(cè)試的基礎(chǔ)上，加用中心頻率等于測(cè)試頻率的切跡噪聲，由于切跡噪聲特殊的頻譜分布可以掩蔽掉短純音信號(hào)中遠(yuǎn)離測(cè)試頻率的邊瓣，可增加刺激信號(hào)的頻率特異性。

既往研究常用的切跡噪聲其切跡寬度均較本研究的寬，如中心頻率為1、2、4 kHz的噪聲其切跡范圍分別為0.59～1．7、1．2～3.4、2.3～6.7 kHz[8，9]。理論上，切跡寬度越窄，掩蔽短純音誘發(fā)的ABR頻率特異性越高，但切跡寬度過(guò)窄，又會(huì)使所得ABR振幅降低，可辨認(rèn)度降低，因?yàn)檠诒蔚臄U(kuò)散(切跡低頻邊緣的噪聲能量向切跡中擴(kuò)散)消除了部分非掩蔽頻率的反應(yīng)[10]。Beattie等[11]的研究顯示，對(duì)65 dB nHL的短聲進(jìn)行切跡噪聲掩蔽時(shí)，切跡寬度應(yīng)超過(guò)1.0個(gè)倍頻程。但是，對(duì)短純音行同側(cè)掩蔽時(shí)，究竟應(yīng)該選擇何等切跡寬度的切跡噪聲，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究使用的切跡噪聲是IHS公司的Smart EP聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位儀默認(rèn)設(shè)置的，切跡寬度不足1個(gè)倍頻程(0.75octave)，理論上，本研究所得切跡噪聲ABR頻率特異性更高。

既往關(guān)于應(yīng)用切跡噪聲進(jìn)行同側(cè)掩蔽的研究，多直接應(yīng)用所掩蔽信號(hào)的正常聽(tīng)力零級(jí)[12，13]。本研究設(shè)置了兩種不同的掩蔽強(qiáng)度，并針對(duì)一組耳科正常人，測(cè)定了不同強(qiáng)度切跡噪聲掩蔽下四個(gè)頻率短純音的行為聽(tīng)閾，取其平均值作為本組研究的正常聽(tīng)力零級(jí)。本研究的最終目的是建立嬰幼兒診斷標(biāo)準(zhǔn)，希望能應(yīng)用到新生兒聽(tīng)力篩查和聾兒早期干預(yù)中，因此只采用了0.5、1、2、4 kHz頻率的短純音信號(hào)，沒(méi)有8 kHz的短純音ABR反應(yīng)閾與純音測(cè)聽(tīng)的比較。

本文結(jié)果說(shuō)明，運(yùn)用本組帶寬的切跡噪聲不會(huì)影響對(duì)正常耳的聽(tīng)閾估計(jì)，同時(shí)也可以說(shuō)明本組研究所設(shè)置的切跡噪聲不存在過(guò)掩蔽現(xiàn)象。在正常人，切跡噪聲是將耳蝸的反應(yīng)局限于某個(gè)頻率，而對(duì)聽(tīng)力損失的患者來(lái)說(shuō)，使用切跡噪聲的目的是消除耳蝸基底膜上測(cè)試頻率以外部位的所有反應(yīng)，從而更加準(zhǔn)確地反映測(cè)試頻率的聽(tīng)力水平，因此本研究所設(shè)置的切跡噪聲是否存在掩蔽不足，還要看amtb-ABR和bmtb-ABR能否準(zhǔn)確預(yù)測(cè)耳聾患者尤其是聽(tīng)力曲線坡度較大者的純音聽(tīng)閾，才能做出判斷。

0.5 kHz處的ABR反應(yīng)閾最高，反應(yīng)閾與相應(yīng)頻率純音聽(tīng)閾之差也明顯高于1、2、4 kHz，可能是因?yàn)榈皖l短純音信號(hào)上升時(shí)間長(zhǎng)，引起神經(jīng)同步化反應(yīng)的能力弱，波形分化較差，并且環(huán)境噪聲多為低頻，這些都會(huì)影響波形的引出和判斷，導(dǎo)致反應(yīng)閾偏高，反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾的差值加大。

本研究中刺激強(qiáng)度為70、50、40 dB nHL時(shí)，各頻率波V潛伏期均為tb-ABR

測(cè)試過(guò)程中，應(yīng)用tb-ABR、amtb-ABR、bmtb-ABR中的任一種方法獲取雙耳4個(gè)頻率的反應(yīng)閾，測(cè)試時(shí)間通常在45分鐘到1小時(shí)之間，使用切跡噪聲進(jìn)行同側(cè)掩蔽并不會(huì)使測(cè)試時(shí)間增加。本研究相當(dāng)于對(duì)每個(gè)正常成年人進(jìn)行了雙耳12個(gè)頻率的ABR測(cè)試，只有較少的受試者能在安靜狀態(tài)下一次完成所有測(cè)試。測(cè)試時(shí)間長(zhǎng)可導(dǎo)致患者的疲勞，會(huì)有肌源性電位的干擾；且測(cè)試時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是否給患者帶來(lái)聽(tīng)覺(jué)疲勞以及這種疲勞對(duì)測(cè)試結(jié)果的影響，研究中需要考慮；同時(shí)，不能在同一測(cè)試狀態(tài)下完成所有測(cè)試，也會(huì)影響測(cè)試結(jié)果。這些都會(huì)給實(shí)驗(yàn)結(jié)果帶來(lái)一定誤差，這也是短純音及切跡噪聲掩蔽短純音誘發(fā)的ABR本身存在的缺點(diǎn)，可能限制其推廣應(yīng)用。臨床應(yīng)用時(shí)可適當(dāng)簡(jiǎn)化程序，以縮短測(cè)試時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示短純音及切跡噪聲掩蔽短純音誘發(fā)的ABR可以獲得頻率特異性的聽(tīng)覺(jué)資料，可用于預(yù)估受試者的純音聽(tīng)閾，切跡噪聲的使用可增加測(cè)試信號(hào)的頻率特異性，使聽(tīng)力評(píng)估更為準(zhǔn)確。希望通過(guò)建立正常成年人標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)出利用短純音及切跡噪聲掩蔽短純音誘發(fā)的ABR反應(yīng)閾預(yù)估純音聽(tīng)閾的規(guī)律，最終建立診斷標(biāo)準(zhǔn)，為新生兒聽(tīng)力篩查和聾兒早期干預(yù)提供可靠工具。

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