乳腺癌經(jīng)胸大肌間隙入路清掃鎖骨下淋巴結(jié)的臨床研究

孫民昌， 侯新麗， 燕歸如， 趙立志， 闞炳華， 岳麗娟， 申武峰

乳腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升，全球每年發(fā)病人數(shù)超過100萬。乳腺癌已經(jīng)成為婦女健康的最大威脅。乳腺癌的治療目前仍是以手術(shù)為主的綜合治療，經(jīng)典的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)因切除了胸大肌和胸小肌，使腋窩暴露充分，能徹底清掃淋巴結(jié)，減少局部復(fù)發(fā)，但缺點(diǎn)是造成胸壁畸形；改良根治術(shù)因保留了胸大肌和胸小肌，減輕胸壁畸形的發(fā)生，但腋窩暴露不充分，特別是腋上組鎖骨下淋巴結(jié)得不到充分顯露和清掃，給復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移留下隱患。為了既能保留胸大肌、胸小肌以避免胸壁畸形，又能充分顯露腋窩，以保證手術(shù)療效，我們設(shè)計(jì)了經(jīng)胸大肌間隙入路清掃鎖骨下淋巴結(jié)的乳腺癌根治術(shù)。經(jīng)臨床應(yīng)用63例，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年2月至2009年2月共對63例乳腺癌患者實(shí)施了經(jīng)胸大肌間隙入路清掃鎖骨下淋巴結(jié)的乳腺癌根治術(shù)，全組均為女性，年齡19～73歲，平均48.2歲。左側(cè)乳腺癌31例，右側(cè)乳腺癌32例。病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌52例，浸潤性小葉癌2例，髓樣癌3例，黏液腺癌2例，腺樣囊性癌1例，肉瘤1例，導(dǎo)管內(nèi)癌2例。臨床與病理分期(根據(jù)AJCC乳腺癌臨床與病理分期標(biāo)準(zhǔn))見表1。

表1 63例乳腺癌TNM與pTNM分期的對照

注：本組63例無0期及Ⅳ期患者

1.2 手術(shù)方法 采用乳腺癌保留胸大肌和胸小肌的改良根治術(shù)(Auchincloss術(shù)式)進(jìn)行手術(shù)操作。清掃腋窩淋巴結(jié)時(含胸小肌下面的腋中群)保留胸長和胸背神經(jīng)，盡量保留肋間臂神經(jīng)，然后于胸大肌表面鎖骨中內(nèi)側(cè)段下方1 cm處沿胸大肌纖維間隙分離進(jìn)入胸大肌深面，顯露胸大肌與胸小肌之間的胸肌間淋巴結(jié)，此處淋巴結(jié)多沿胸肩峰動脈的胸肌支排列，可以連同胸肌支血管在內(nèi)的局部淋巴脂肪組織一并清除。解剖位于鎖骨內(nèi)側(cè)段下方胸小肌內(nèi)側(cè)緣與胸骨柄之間較深處的鎖骨下靜脈，清晰地暴露鎖骨下靜脈與頸總靜脈夾角，清除該處鎖骨下靜脈周圍的淋巴脂肪組織。腋窩淋巴結(jié)位于胸小肌深面的部分經(jīng)此途徑清除也非常容易和徹底。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好。平均隨訪20個月(10～34個月)，未見患側(cè)上肢水腫，局部軟組織和區(qū)域淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)。腫瘤直徑(T)與鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(pN3)之間的關(guān)系見表2。T1+T2與T3+T4之間發(fā)生鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 腫瘤直徑T與pN3的關(guān)系

3 討論

乳腺癌的治療是多學(xué)科協(xié)作、以手術(shù)為主的綜合治療。乳腺癌手術(shù)歷史的演變具有里程碑意義的認(rèn)知在臨床上走過了一百多年的歷史，從Halsted乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)到乳腺癌改良根治術(shù)的Patey術(shù)式(保留胸大肌，切除胸小肌)和Auchincloss術(shù)式(保留胸大肌、胸小肌)，以及Fisher進(jìn)一步的研究認(rèn)為乳腺癌是一種全身性疾病，從而為保乳手術(shù)提供了生物學(xué)理論基礎(chǔ)。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明乳腺癌保乳治療與根治性手術(shù)相比較生存率近似[1]，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)亦顯示類似的臨床效果[2]。但我們認(rèn)為無論乳腺外科如何發(fā)展演變，都不可能有一種外科手術(shù)能夠適合于所有乳腺癌患者，手術(shù)方式的選擇除根據(jù)患者的病期和腫瘤部位外，外科醫(yī)生的習(xí)慣、醫(yī)療單位的輔助治療條件和隨訪條件等也應(yīng)是其參考因素。

我院地處西北山區(qū)，經(jīng)濟(jì)文化相對落后，乳腺疾病科普宣教較差，老百姓對乳腺癌的認(rèn)知度不高，致使相當(dāng)數(shù)量的乳腺癌患者就診時已屬于局部晚期。我們根據(jù)這一實(shí)際情況，開展了經(jīng)胸大肌間隙入路清掃鎖骨下淋巴結(jié)的臨床研究，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量患者的鎖骨下淋巴結(jié)腫大且病檢呈陽性。腋窩淋巴結(jié)是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一道過濾屏障，其轉(zhuǎn)移與否與數(shù)量是重要的預(yù)后指標(biāo)和患者術(shù)后選擇輔助治療方案的依據(jù)，腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌手術(shù)治療中的一個重要步驟，是手術(shù)治愈乳腺癌的關(guān)鍵之一[3]。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不存在跳躍現(xiàn)象，一般腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的情況下，鎖骨下淋巴結(jié)不會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[3]。本組63例患者的臨床研究也證明了這一點(diǎn)，即鎖骨下淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時，腋窩淋巴結(jié)必有轉(zhuǎn)移；而腋窩淋巴結(jié)陰性時，鎖骨下淋巴結(jié)也為陰性。本組資料還表明，區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與腫瘤大小明顯相關(guān)，即腫瘤大小達(dá)到T3和T4時更易發(fā)生鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

我們開展的經(jīng)胸大肌間隙入路清掃鎖骨下淋巴結(jié)乳腺癌根治術(shù)操作簡單，實(shí)用性強(qiáng)，既兼顧了乳腺癌根治術(shù)和改良根治術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到清掃淋巴結(jié)的要求，又保留了胸大肌、胸小肌，避免胸壁畸形的發(fā)生。適應(yīng)證為：(1)腫瘤大小為T3和T4；(2)腋窩淋巴結(jié)陽性。本組63例患者術(shù)后經(jīng)10～34個月隨訪，無局部復(fù)發(fā)及患側(cè)上肢水腫，近期臨床療效滿意。

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