基于可持續(xù)發(fā)展的美國醫(yī)療體系成本因素分析

劉運(yùn)頂

引 言

曠日持久的美國醫(yī)療保健體制改革方案的爭論,以奧巴馬總統(tǒng)簽署生效成為法律告一段落,但這并不意味著其實(shí)施過程會(huì)一帆風(fēng)順。醫(yī)療保健體制改革方案的通過被認(rèn)為將成為奧巴馬任期的一個(gè)標(biāo)志,它充分體現(xiàn)了奧巴馬在總統(tǒng)競選活動(dòng)中提出的“變革”承諾。此次改革被認(rèn)為是自1965年醫(yī)療保健計(jì)劃實(shí)施以來醫(yī)療保健體制最重大的一次改革。

醫(yī)療改革法案規(guī)定將在10年內(nèi)耗資9 400億美元,其中4 660億美元將用來給中低收入人群提供減免稅等稅收優(yōu)惠以購買保險(xiǎn),4 340億美元用以擴(kuò)大旨在幫助低收入人群的聯(lián)邦醫(yī)療救助計(jì)劃,另外400億美元用來給小企業(yè)提供稅收優(yōu)惠以便他們給員工提供醫(yī)保。醫(yī)改法案將把目前無醫(yī)保的5 400萬人中的3 200萬人納入醫(yī)保體系,從而將醫(yī)保覆蓋率從85%提升至95%,接近全民醫(yī)保。在該法案生效后的第一個(gè)10年內(nèi)有望使政府預(yù)算赤字減少約1 380億美元,在第二個(gè)10年內(nèi)減少約1.2萬億美元。醫(yī)改方案指出,費(fèi)用主要來自于對醫(yī)藥企業(yè)和保險(xiǎn)公司等醫(yī)保行業(yè)增加稅收和減少投入。奧巴馬政府認(rèn)為,采取這些措施不僅可以減少赤字,還能打擊醫(yī)療保健體系存在的浪費(fèi)、濫用和欺詐行為。

奧巴馬政府的醫(yī)療改革基本目標(biāo)有二:降低醫(yī)療保健支出和擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍。但是,這兩個(gè)目標(biāo)從本質(zhì)上是相互抵觸的,即,如何在政府巨額投入的同時(shí)還能減少預(yù)算赤字?這也是醫(yī)療改革反對者提出的最大疑問之一。反對者認(rèn)為這一措施將不會(huì)達(dá)到帕累托改進(jìn),它將會(huì)導(dǎo)致人均享受醫(yī)保的數(shù)量和質(zhì)量的下降。

美國醫(yī)療保健支出居高不下的原因分析

毫無疑問,將擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍作為醫(yī)療改革方案的重點(diǎn)之一是恰當(dāng)?shù)?具有公平正義等道德價(jià)值。然而,任何改革措施都需要解決醫(yī)療保健成本逐年激增這一基本問題,否則,改革將是不充分的,且會(huì)威脅其成功。費(fèi)用過高直接導(dǎo)致了美國未投保人口過多的現(xiàn)狀,也嚴(yán)重威脅到美國醫(yī)療保健體系的可持續(xù)性發(fā)展。

1.美國醫(yī)療保健支出狀況

(1)總體規(guī)模。美國醫(yī)療保健開支的規(guī)模為全球第一,它也是迄今最昂貴的醫(yī)療保健體系。在1995—2008年間,美國醫(yī)療保健支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的比重一直在13%以上,且逐年上升,在OECD國家中獨(dú)占鰲頭。2008年達(dá)到16.0%(2009年已上升到17.3%),高出OECD國家平均水平9%約7個(gè)百分點(diǎn)。

2000—2007年間,按購買力平價(jià)計(jì)算,美國人均醫(yī)療支出分別為4 704、5 053、5 453、5 851、6 194、6 558、6 933、7 290美元,在OECD國家中歷年都是最高的。2008年美國人均醫(yī)療保健支出7 538美元(按購買力平價(jià)計(jì)算),在 OECD國家中高居榜首,OECD國家平均水平為3 060美元,相差4 478美元,是平均水平的2.46倍。

(2)美國政府開支結(jié)構(gòu)。從價(jià)值創(chuàng)造角度看,美國政府開支的結(jié)構(gòu)分配也不甚合理,醫(yī)療保健開支是目前政府財(cái)政開支的最大項(xiàng)目,且占財(cái)政支出的比重不斷提高。1980年為11%,1990年為13%,2000年為17.3%,2008年為20.3%。在政府支出主要構(gòu)成中,惟有醫(yī)療保健支出穩(wěn)步上升,在支出約束條件下,就只能擠占或犧牲其他項(xiàng)目支出了。這突出表現(xiàn)在公共服務(wù)支出和經(jīng)濟(jì)事務(wù)支出方面。公共服務(wù)支出占政府支出的比重1980年為16.1%,此后逐年上升,1989年和1990年達(dá)到峰值,為21%,隨后步入下降通道,2000年為17.9%,2008年僅為14%。用于經(jīng)濟(jì)事務(wù)的開支則穩(wěn)步下降,1980年這一比例為8.5%,1990年為6.6%,2008年為6.1%。國防事務(wù)開支占比也呈下降趨勢,1980年為17.4%,1984年和1985年達(dá)到峰值,為18.5%,此后也步入下降通道,2000年和 2001年達(dá)到谷底,為 11.1%,此后緩慢回升,2008年為13.4%。教育和收入保障項(xiàng)目占比雖起伏不定,但波動(dòng)不大,波幅較小。在競爭性的支出結(jié)構(gòu)中,醫(yī)療保健支出的比重不斷上升,則必然導(dǎo)致其他項(xiàng)目支出的下降,影響支出結(jié)構(gòu)的平衡,進(jìn)而影響到政府的宏觀經(jīng)濟(jì)政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),如就業(yè)目標(biāo)等。

美國醫(yī)療保健體系高成本運(yùn)作還可從聯(lián)邦醫(yī)療開支在聯(lián)邦總開支和GDP中占比的變化加以證實(shí)。美國聯(lián)邦政府醫(yī)療保健支出占聯(lián)邦財(cái)政開支和國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重除少數(shù)年份外,均是逐年上升的。聯(lián)邦政府醫(yī)療保健支出占聯(lián)邦政府財(cái)政開支的比重1977年以前不足10%,1995年越過20%,1995—2006年維持在20%以上,2007年越過25%,這意味著每年聯(lián)邦政府財(cái)政開支的1/5或1/4以上用于醫(yī)療保健支出,預(yù)計(jì)2015年將達(dá)到29.2%的水平。聯(lián)邦醫(yī)療保健支出占GDP的比重1968年以前不足1%,1976年越過2%,1990年越過3%,從1994年開始越過4%,此后逐年上升,2007年越過5%,2009年達(dá)到6%的水平,預(yù)計(jì)到2015年將達(dá)到6.7%的水平。

(3)醫(yī)療開支增速和GDP增速比較。一項(xiàng)研究表明,近50年來,OECD成員的醫(yī)保支出的增速中值超過GDP增速中值2%,其波動(dòng)極小。這種趨勢的一致性引人注目,雖然它在某些國家會(huì)出現(xiàn)短期波動(dòng),但從長期看,這一趨勢在所有國家和所有時(shí)期都極為穩(wěn)定。按照歷史增長率,發(fā)達(dá)國家要在醫(yī)療保健上花費(fèi)越來越多的財(cái)富。到2040年,醫(yī)療保健支出將占美國GDP的30%。如果醫(yī)療保健支出的增速不能得到有效控制,到2080年,美國的醫(yī)療保健支出將超過其GDP的50%;到2100年,該項(xiàng)支出可能占美國GDP的97%。美國政府的預(yù)測數(shù)據(jù)并沒有延伸到那么遠(yuǎn)的將來,但美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心(CMS)2008年的預(yù)測數(shù)據(jù)顯示,到2017年,醫(yī)療保健開支的增速還將超過GDP1.9個(gè)百分點(diǎn)。①Drouin J P,Hediger V,Henke N.Health Care Costs:A Market-based View.Mckinsey Quarterly, January,2009另一項(xiàng)研究表明,1970—2002年間,OECD國家中醫(yī)保支出的增速一直快于GDP的增速,在美國,前者是后者的2.3倍,德國是2.0倍,日本是1.4倍。②Hagist C,Kotlikoff L J.Who’s Going Broke?Comparing Growth in Healthcare Costs in Ten OECD Countries.NBERWorking Paper,December,2005(11833)2000—2008年間,美國人均醫(yī)療開支實(shí)際增長率為3.4%,同期人均GDP實(shí)際增長率僅有1.2%,人均醫(yī)療開支的增長顯著快于人均GDP的增長,之間竟有2.2個(gè)百分點(diǎn)的差距,這說明越來越多的國民財(cái)富被用于醫(yī)療開支方面。③OECD.Health Data 2010,June:Figure 1.http://www.oecd.org/health/healthdata

麥肯錫全球研究院的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),以美國的財(cái)富水平為基準(zhǔn),美國每年在醫(yī)療保健方面的支出超出正常水平約6 500億美元。醫(yī)療保健成本迅速攀升,導(dǎo)致保費(fèi)不斷增加。自1999年以來,一個(gè)四口之家在商業(yè)醫(yī)保單上支出的費(fèi)用已經(jīng)翻了一番多。目前,這些費(fèi)用基本上相當(dāng)于美國中等收入家庭收入(50 740美元)的1/4。不斷攀升的成本嚴(yán)重威脅到美國醫(yī)療保健系統(tǒng)的可持續(xù)性。據(jù)美國政府2008年的估計(jì),美國聯(lián)邦醫(yī)保計(jì)劃(Medicare)中無資金準(zhǔn)備的負(fù)債已達(dá)36萬億美元之巨。④CMS.Annual Report of the Boards of Trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds,2008對聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的分析發(fā)現(xiàn),在美國的一些州,該計(jì)劃不久將耗盡新稅收收入總額的3/4,這事實(shí)上將擠占幾乎所有其他社會(huì)事業(yè)的資金。如此,醫(yī)療保健體系的可持續(xù)性發(fā)展又何從談起?

2.美國醫(yī)療保健支出居高不下的原因分析

(1)市場因素。醫(yī)療保健雖有各種令人迷惑的因素,但歸根到底它是一個(gè)市場。由于政治方面的原因,這一市場的結(jié)構(gòu)往往有別于完全自由的市場,但不論結(jié)構(gòu)如何,這一市場的供求關(guān)系仍是由基本的經(jīng)濟(jì)力量即供求在驅(qū)動(dòng)的。見圖1。

圖1 美國醫(yī)療保健市場結(jié)構(gòu)模型

①影響醫(yī)療保健需求的因素。醫(yī)療保健的需求帶有強(qiáng)烈的主觀性。健康預(yù)期以及不符合預(yù)期的生活方式,這兩者與醫(yī)療保健需求密切相關(guān)。有三個(gè)因素決定了預(yù)期,從而也就決定了需求。

一是財(cái)富。只要條件允許,人們對健康的投入可以說是不計(jì)成本。因此,財(cái)富是國家醫(yī)療保健需求的第一推動(dòng)力,人均醫(yī)療保健支出與國家GDP密切相關(guān)。數(shù)據(jù)表明,美國的人均醫(yī)療保健支出在主要發(fā)達(dá)國家中是最高的。

二是社會(huì)行為規(guī)范。人們健康預(yù)期的形成受其周圍環(huán)境的影響較大。如果某人有朋友、鄰居和同事吸煙、喝酒和暴食(或定期鍛煉并有規(guī)律地飲食),此人就很可能采用相同的行為方式,這就是模仿和示范效應(yīng)。他/她對健康的預(yù)期會(huì)相應(yīng)進(jìn)行調(diào)整——預(yù)期與朋友及鄰居出現(xiàn)相同的健康問題、采用相同的看病頻率以及獲得相同的護(hù)理。如果其他條件相同,則社會(huì)規(guī)范決定著人們消費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品及服務(wù)的頻率。社會(huì)規(guī)范對需求會(huì)產(chǎn)生極大的影響。如果社會(huì)規(guī)范發(fā)生戲劇性的改變,如暴食和不喜運(yùn)動(dòng)成為令人不齒的習(xí)慣,對醫(yī)療保健的需求可能會(huì)降低。但更有可能的是,隨著收入的提高,人們發(fā)現(xiàn)自己的朋友和鄰居因某些不顯著甚至無關(guān)緊要的健康問題而咨詢醫(yī)生,醫(yī)療保健需求就會(huì)繼續(xù)上升。

三是消費(fèi)者激勵(lì)。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理,有效需求的形成依賴于可支配收入和偏好。在多數(shù)情況下,如果消費(fèi)者受到經(jīng)濟(jì)制約,需求就會(huì)下降。消費(fèi)者自負(fù)比例越高,醫(yī)療保健需求則越低。

財(cái)富對醫(yī)療保健需求的影響最大,社會(huì)規(guī)范和消費(fèi)者激勵(lì)的影響力則相同。例如,美國和新加坡都擁有較高的人均GDP,預(yù)期壽命均為77歲。為什么美國的醫(yī)療保健支出為GDP的16%(2007年),而新加坡僅為3.5%?消費(fèi)者激勵(lì)和社會(huì)規(guī)范差異可以成為一組解釋變量。在消費(fèi)者激勵(lì)方面,新加坡較強(qiáng),而美國較弱;在社會(huì)規(guī)范方面,新加坡提倡自助,而美國提倡求助。二者的聯(lián)合作用,導(dǎo)致這兩種醫(yī)療保健體系間長期存在巨大差異。

②影響醫(yī)療保健供應(yīng)的因素。一是醫(yī)療技術(shù)。這一因素往往通過新的方式產(chǎn)生更好的結(jié)果來增強(qiáng)供應(yīng)力。隨著技術(shù)的進(jìn)步,醫(yī)學(xué)成為了一種既緩解癥狀,又從病因入手進(jìn)行治療的學(xué)科。技術(shù)的發(fā)展會(huì)帶來大量新式療法、產(chǎn)品和療程,從而會(huì)將健康預(yù)期提升到新的高度,拉動(dòng)醫(yī)療保健需求。這樣,技術(shù)就給醫(yī)療體系的締造者們提出一個(gè)難題。隨著醫(yī)療的目標(biāo)功能從緩解癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)橹斡膊?再轉(zhuǎn)變?yōu)椴粩喔纳粕眢w機(jī)能,醫(yī)療保健方面的領(lǐng)導(dǎo)者就面臨一個(gè)兩難的抉擇:新技術(shù)會(huì)帶來良機(jī),消費(fèi)者會(huì)發(fā)現(xiàn)自己產(chǎn)生了未曾想過的新需求,但醫(yī)療體系的締造者在籌集滿足這些新需求的資金時(shí),尤其是通過稅收或社會(huì)保險(xiǎn)等手段籌集時(shí)會(huì)難上加難。雖然技術(shù)降低了某些醫(yī)療保健成本,但隨著研究重點(diǎn)從緩解性應(yīng)用轉(zhuǎn)變?yōu)橹斡詰?yīng)用再轉(zhuǎn)向機(jī)能增強(qiáng)應(yīng)用,這增加了患者的消費(fèi)可能。由于技術(shù)會(huì)帶來更多供應(yīng),在消費(fèi)得到充分補(bǔ)助的體系中還會(huì)增加需求,因而成本會(huì)上升,其上升幅度有時(shí)甚至超出技術(shù)對醫(yī)療保健的改進(jìn)幅度。無可避免地,技術(shù)進(jìn)步將增加醫(yī)療保健的成本。

二是產(chǎn)能。對很多患者來說,在醫(yī)療點(diǎn)獲取的醫(yī)療保健是免費(fèi)的或享受補(bǔ)貼的,那么就只有醫(yī)療保健產(chǎn)品和服務(wù)本身的供應(yīng)會(huì)影響消費(fèi)率。更多的醫(yī)生就意味著更多的服務(wù)。這符合薩伊法則。在任何國家,都能發(fā)現(xiàn)產(chǎn)能對消費(fèi)的影響。患者往往無需負(fù)擔(dān)甚至根本不了解醫(yī)療保健服務(wù)的全部成本,而服務(wù)提供者能夠比消費(fèi)者更好地判斷是否需要其他特定服務(wù)。在這樣的一個(gè)行業(yè)中,更多的供應(yīng)會(huì)帶來更大的預(yù)期,從而影響需求。大醫(yī)院門庭若市,鄉(xiāng)村醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院門可羅雀很好地闡釋了這一點(diǎn)。

三是針對服務(wù)提供者的激勵(lì)機(jī)制。其經(jīng)典示例是按作業(yè)計(jì)酬和按人頭計(jì)酬這兩種方式產(chǎn)生的不同影響。在按作業(yè)計(jì)酬體系中,服務(wù)提供者按每單位作業(yè)獲得報(bào)酬,他們就容易提供過量服務(wù),例如,許多靠收費(fèi)運(yùn)營的醫(yī)院就是這樣。在按人頭計(jì)酬的體系中,服務(wù)提供者獲得的是按患者數(shù)量支付的固定酬勞,這容易造成他們消極怠工。

醫(yī)療保健支出會(huì)加速還是減緩?答案取決于供求的力量,特別是財(cái)富、技術(shù)、社會(huì)規(guī)范的動(dòng)態(tài)力量,這些力量均源自醫(yī)療保健市場之外。

(2)人口老齡化和醫(yī)療保健支出。在某些西方發(fā)達(dá)國家和一些新型工業(yè)化國家尤為突出的人口老齡化問題加速了醫(yī)療保健支出的增長。如今的美國社會(huì)正逐步走向老齡化。據(jù)美國人口普查局的數(shù)據(jù),到2008年,美國全國年齡在24歲到64歲間的工作年齡段人口與65歲以上的人口比例為5∶1,65歲以上的老人占美國總?cè)丝诘?2.3%。①U.S.Census.Current Population Survey,Annual Social and Economic Supplement,2008:table1. Population by Age and Sex:2008美國人口普查局的預(yù)測數(shù)據(jù)顯示,到2030年,美國工作年齡段的人口與65歲以上老人的比例,將達(dá)到5∶3,老齡人口比例屆時(shí)將達(dá)到總?cè)丝诘?0%。聯(lián)合國(2005)的一項(xiàng)預(yù)測則表明,2030年美國老齡人口比例將達(dá)到19.1%,2050年將達(dá)到21.3%,2070年將達(dá)到21.6%。②Hagist C,Kotlikoff L J.Who’s Going Broke?Comparing Growth in Healthcare Costs in Ten OECD Countries,NBERworking paper,December,2005(11833)比較而言,雖然美國老齡人口比例在OECD國家中是最低的,但考慮到美國人口基數(shù)情況,這一問題也是嚴(yán)重的。而由于美國實(shí)行政府對65歲以上老年人承擔(dān)絕大部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的政策,政府所承擔(dān)的財(cái)政壓力將顯著增加。而非強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度所帶來的稅收減少又會(huì)進(jìn)一步加重政府的財(cái)政壓力,所以,美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

(3)分割的醫(yī)療保健體系、利益集團(tuán)政治與醫(yī)療保健支出。美國的醫(yī)療保障體系由三大板塊構(gòu)成:政府舉辦的社會(huì)醫(yī)療保障計(jì)劃、雇主舉辦的團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃、個(gè)人投保的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。這三大體系條塊分割,各自非常獨(dú)立,而且往往各部門互不溝通,分工協(xié)作非常不便,手續(xù)繁雜,效率低下,由此帶來大量的重復(fù)浪費(fèi)等不合理現(xiàn)象,從而推高了了醫(yī)療費(fèi)用的支出。在OECD國家中,美國的醫(yī)療管理費(fèi)用是最高的,它占醫(yī)療總費(fèi)用的7%,是OECD國家平均水平的2倍。在其他條件不變的情況下,它就導(dǎo)致美國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是OECD平均水平的2倍。①OECD.Health Data 2010,June.http://www.oecd.org/health/healthdata反過來,由于醫(yī)療保健費(fèi)用很高,有市場細(xì)分的空間,滋生的產(chǎn)品、服務(wù)都形成全國性的組織,各組織雇用著大批游說人士,采用各種院外活動(dòng)方式直接或間接地影響醫(yī)療制度方面的立法,千方百計(jì)地?cái)U(kuò)大自身的利益。雖然奧巴馬聲稱醫(yī)療改革與政治無關(guān),但是美國自由的市場體制使得各個(gè)利益團(tuán)體追求利潤最大化,這理所當(dāng)然是造成美國醫(yī)療費(fèi)用居高不下的原因之一。奧巴馬也意識(shí)到醫(yī)療改革的阻力,“其中的一個(gè)原因是因?yàn)樵诟母镏械母鞣絽⑴c者——醫(yī)生、保險(xiǎn)公司、企業(yè)、工人和其他的人們,既無法對改革的需要達(dá)成一致,也難以對改革的形式形成共識(shí)。另一個(gè)原因則在于利益集團(tuán)和說客們對改革的激烈反對。他們用聳人聽聞的言辭把為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革而進(jìn)行的所有努力,都扣上醫(yī)藥領(lǐng)域‘社會(huì)主義’的大帽子”。②2009年6月15日,奧巴馬總統(tǒng)在對美國醫(yī)療協(xié)會(huì)所作的有關(guān)醫(yī)療改革政策的答辯詞。奧巴馬的醫(yī)療改革法案從提出到最后通過的整個(gè)過程,美國各利益集團(tuán)都異常積極地通過民眾及輿論影響著該法案的制定與推出,贊成派認(rèn)為奧巴馬推行新醫(yī)療改革是美國第二次民權(quán)運(yùn)動(dòng)的勝利,而反對派則同仇敵愾地?fù)P言要以其他方式堅(jiān)決阻撓醫(yī)改新法案的實(shí)行。在支持派方面,民主黨的立場是全力支持,美國醫(yī)師協(xié)會(huì)的立場是支持,美國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì)的立場是謹(jǐn)慎支持;在反對派方面,共和黨的立場是一致反對,美國總商會(huì)的立場是反對,而美國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的立場則是堅(jiān)決反對。③陸亦琦 .從奧巴馬醫(yī)改看美國利益集團(tuán)的博弈 .http://luyiqiblog.163.com/blog/static/ 13470976320103119828974/

降低醫(yī)療保健支出的措施

1.建立統(tǒng)一的以信息化為基礎(chǔ)的管理和支付體系

(1)建立基于電子信息化的醫(yī)療檔案管理系統(tǒng)。奧巴馬醫(yī)療改革的一項(xiàng)重要措施就是全面推進(jìn)醫(yī)療信息化。在美國醫(yī)療保健體系中,由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)不同,社會(huì)服務(wù)對象、經(jīng)營目標(biāo)和管理理念也都不同,導(dǎo)致它們對醫(yī)療信息的需求、供給和管理模式上存在較大差異。而醫(yī)療信息的最大要求是實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療信息管理,即對醫(yī)療檔案系統(tǒng)進(jìn)行升級,讓它從傳統(tǒng)的紙筆記錄,轉(zhuǎn)變?yōu)榛陔娮有畔⒒臋n案管理系統(tǒng)。“你不應(yīng)該老是對每個(gè)新遇見的醫(yī)生重復(fù)你的疾病史,重復(fù)你的處方記錄;你不應(yīng)該老是被要求重復(fù)進(jìn)行昂貴的檢查。所有這些信息,都應(yīng)該被安全地記錄在一個(gè)私人醫(yī)療檔案中,讓你的信息能夠方便的從一個(gè)醫(yī)生傳到另一個(gè)醫(yī)生那里——即使你更換工作,更換居所,即使你需要去看不同的科室的很多專業(yè)醫(yī)生?！雹?009年6月15日,奧巴馬總統(tǒng)在對美國醫(yī)療協(xié)會(huì)所作的有關(guān)醫(yī)療改革政策的答辯詞。統(tǒng)一的基于電子信息的醫(yī)療檔案管理系統(tǒng)不僅可以通過減少紙張花費(fèi)來降低管理成本,而且為醫(yī)生更好地提供專業(yè)服務(wù)提供了便利。它能夠告訴醫(yī)生病人正在服用的藥物,從而讓醫(yī)生避免在處方中開出一些不良藥物相互作用的藥,避免使用不適當(dāng)?shù)膭┝?并且減少醫(yī)療事故。

(2)以信息化為基礎(chǔ),重塑美國醫(yī)療支付體系的價(jià)值鏈。分立的醫(yī)療保健體系也意味著分立的支付體系,分立的醫(yī)療支付體系意味著資源的重復(fù)浪費(fèi)和低效率。美國醫(yī)療支付體系一年處理的金額高達(dá)1.9萬億美元。這個(gè)體系效率低下,每1美元醫(yī)療支出中,有15%花在支出處理上,而零售業(yè)支付體系中的這一比例僅為2%。在賬單處理、索賠、給付、壞賬處理及支付方面的其他花費(fèi)一年總計(jì)超過3 000億美元。保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者之間有一半以上的支付處理是紙質(zhì)的,因而比電子支付方式昂貴得多。有差不多60%的保險(xiǎn)賠付由保險(xiǎn)公司將支票打印并寄送給醫(yī)療服務(wù)提供者,后者再以手工方式對賬并將支票存入銀行。對全系統(tǒng)而言,每道手續(xù)的平均成本為8美元。每年保險(xiǎn)賠付額為25億美元,其中大多數(shù)采取支票方式,而每年要花150億—200億美元在郵資、手續(xù)處理和會(huì)計(jì)核算上。如果電子支付普及率從現(xiàn)在的40%上升為90%,整個(gè)醫(yī)療行業(yè)就能節(jié)省60億美元甚至更多。②LeCuyer N A,Singhal S.Overhauling the USHealth Care Payment System.Mckinsey Quarterly,June, 2007采用電子化支付的好處并不僅僅可以降低成本,還可以實(shí)現(xiàn)信息流和支付流從索賠遞交、接受賠付到對賬的全程自動(dòng)化。在重塑的醫(yī)療支付體系價(jià)值鏈中,患者、醫(yī)療服務(wù)提供者、保險(xiǎn)公司、金融機(jī)構(gòu)等都是重要的參與者。

奧巴馬醫(yī)療法案中要求建立一個(gè)針對醫(yī)療保險(xiǎn)的捆綁支付,即包括住院費(fèi)用以及出院后30天內(nèi)照顧病人的費(fèi)用。實(shí)施這樣的捆綁支付,意味著更簡單明了、標(biāo)準(zhǔn)化的支付方式,醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將更加合理和透明。

(3)建立醫(yī)療醫(yī)學(xué)信息共享平臺(tái)。美國擁有世界上最好的醫(yī)學(xué)院、最尖端的實(shí)驗(yàn)室和最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練手段,但在如何有效利用和整合這些信息以提供更好的醫(yī)療服務(wù)方面,表現(xiàn)卻差強(qiáng)人意。當(dāng)前只有不到1%的醫(yī)療支出被用于檢驗(yàn)?zāi)男┰\療手段是最有效率的;而且,即使這些醫(yī)學(xué)信息成功地在研究雜志上刊登,也只有在17年之后,這些信息才能夠真正被應(yīng)用于診療室或者手術(shù)臺(tái)上。這意味著太多的醫(yī)生和病人在做出診療的決定時(shí),其實(shí)都沒有真正享受到最新的醫(yī)學(xué)研究成果帶來的便利。這意味著醫(yī)生們可能進(jìn)行一次無謂的心臟搭橋手術(shù),而沒有選擇同樣有效、卻更加便宜的心臟支架;或者是在本可以通過調(diào)整用藥和藥物管理達(dá)到治療目的條件下卻選擇安裝了心臟支架。這些行為提高了醫(yī)療成本,卻沒有真正提高患者的健康水平。因此,需要建立一個(gè)醫(yī)療醫(yī)學(xué)信息共享平臺(tái),以便醫(yī)生和患者明確什么是真正有效的,為醫(yī)生和患者提供他們所需的信息,以便讓他們能夠做出最優(yōu)的診療選擇。

2.在預(yù)防醫(yī)療環(huán)節(jié)增加投入

美國醫(yī)療保健體系比較注重對疾病的研究和治療,但在引導(dǎo)國民健康的生活方式以預(yù)防疾病方面嚴(yán)重滯后,只有極小部分的醫(yī)療保健支出被用于預(yù)防和公共保健環(huán)節(jié)。在過去的30余年里,聯(lián)邦政府的醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)中,聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助占去了很大一部分,而用于預(yù)防醫(yī)療的開支則只占很小的一部分。

為什么要增加預(yù)防醫(yī)療環(huán)節(jié)的投入?眾所周知,治療慢性病的最好方式就是預(yù)防。長期不良生活方式所誘發(fā)的慢性病的發(fā)病率日漸提高是美國醫(yī)療保健體制不得不面臨的問題之一。據(jù)估計(jì),目前美國全部死亡人口中有大約2/3死于慢性病,這類疾病通常由不良的行為和生活方式所誘發(fā),譬如,肥胖及與之有關(guān)的慢性病、Ⅱ型糖尿病及與之有關(guān)的疾病、與吸煙有關(guān)的癌癥,以及與酗酒有關(guān)的肝臟疾病等。

慢性病的日益流行對醫(yī)療保健成本的管理產(chǎn)生了重要影響。首先,醫(yī)療技術(shù)和治療手段的進(jìn)步意味著,這類疾病的患者現(xiàn)在可以活更長時(shí)間,但需要支付更高的費(fèi)用。有研究表明,在急性病治療范疇之外,慢性病的治療成本至少占美國醫(yī)療保健總支出的20%,甚至可能更多。肥胖癥是一種普遍的慢性病,糖尿病、心臟病、動(dòng)脈疾病、矯形問題,甚至癌癥等都與之相關(guān)。根據(jù)肥胖癥的臨床定義,自1980年以來,美國成年人肥胖癥的發(fā)病率翻了一番以上,現(xiàn)已達(dá)到34%。目前,與病態(tài)肥胖癥患者相關(guān)的年均醫(yī)療保健理賠成本超過了7 500美元,這幾乎相當(dāng)于普通成年人年均醫(yī)療保健理賠成本的兩倍。通過綜合分析這些數(shù)字,估計(jì)美國與臨床肥胖癥患者相關(guān)的醫(yī)療成本大約占醫(yī)療保健保費(fèi)支出總額的10%,如果將肥胖癥患病人數(shù)降至1980年的水平,每年將可以節(jié)省600億美元的凈支出。

預(yù)防醫(yī)療的措施包括健康的行為和生活方式。如主動(dòng)戒煙、進(jìn)行乳腺X光和結(jié)腸癌檢查;意味著在健身房中跑步、練拳,并把我們的孩子從電子游戲前拉開,讓他們有更多的時(shí)間參與戶外運(yùn)動(dòng)。這也意味著減少我們所有的垃圾食品消費(fèi);向那些成功維護(hù)自身健康,并減少醫(yī)療成本的員工提供獎(jiǎng)勵(lì);增加快餐店中健康食物的種類,以及改進(jìn)有關(guān)食物組合的營養(yǎng)信息等。

3.改革對醫(yī)生和醫(yī)院的償付體系

以按價(jià)值付費(fèi)方式(pay for value)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)數(shù)量付費(fèi)的方式。優(yōu)化醫(yī)療交付系統(tǒng)的績效,將工程設(shè)計(jì)的原則引入到醫(yī)療交付的方式中。

美國醫(yī)療體制中存在一種負(fù)向的激勵(lì)機(jī)制,即只有做更多的檢查和醫(yī)療服務(wù),人們才會(huì)付更多的錢。這是一種重視醫(yī)療服務(wù)數(shù)量,卻不重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的激勵(lì)機(jī)制。這樣的機(jī)制推動(dòng)醫(yī)生們簡單地去看越來越多的病人,卻無法顧及是否能夠真正在每個(gè)病人身上花費(fèi)足夠的時(shí)間;而且,現(xiàn)行醫(yī)療保健體制的缺陷和對可能面對的訴訟的擔(dān)心,激勵(lì)醫(yī)生進(jìn)行許多不必要的檢查和診療,如過多地使用核磁共振(MRI)和心電圖檢查(EKG)等,卻不管它們是否真正必要。這樣的機(jī)制,讓醫(yī)生對救死扶傷的追求從一種專業(yè)、一種“天職”,變成了一種純粹的商業(yè)行為。

因此,奧巴馬醫(yī)療改革的一項(xiàng)內(nèi)容就是改革對醫(yī)生和醫(yī)院的償付體系。其具體做法是將醫(yī)療服務(wù)的支付打包,醫(yī)生們的工資不再基于每一個(gè)單獨(dú)的診療,而是基于醫(yī)生如何對患者的整體疾病狀況進(jìn)行診療。同時(shí)為醫(yī)生們提供合作的激勵(lì)機(jī)制,這樣的合作將為患者帶來更多的健康的希望。為醫(yī)生們良好的健康產(chǎn)出提供激勵(lì),不僅僅是推進(jìn)更多的診療和檢查,而是更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。針對醫(yī)生們規(guī)避法律訴訟而進(jìn)行的更多檢查和診療做法,法案要求探索出一整套思路以確保在把患者的安全放在第一位的同時(shí),讓醫(yī)生能夠?qū)Ｗ⒂卺t(yī)療本身,并鼓勵(lì)更廣泛的使用基于證據(jù)的診療指導(dǎo)方案。法案認(rèn)為只有這樣,才能避免那些過度的、用于防御訴訟的治療和用藥,才能使美國的醫(yī)療系統(tǒng)真正實(shí)現(xiàn)更好的醫(yī)療服務(wù),而不是更多的診療。

小 結(jié)

居高不下的美國醫(yī)療保健開支拖累了美國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,妨礙了醫(yī)療保健體系的可持續(xù)性發(fā)展。奧巴馬醫(yī)療改革法案的通過可能意味著美國醫(yī)療保健體系的歷史從此被改寫,但降低醫(yī)療保健開支和擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍這兩個(gè)目標(biāo)間存在內(nèi)在的沖突,推動(dòng)醫(yī)療保健開支不斷上漲的各種因素依然存在,市場供求因素的發(fā)展、人口老齡化不斷提高、競爭性利益集團(tuán)政治結(jié)構(gòu)的固化、信息化建設(shè)的長期性等因素使得美國醫(yī)療保健成本的降低絕非易事,降低醫(yī)療保健成本的過程將是艱巨的長期過程,醫(yī)療改革法案的通過并不意味著“醫(yī)改新政”的實(shí)施會(huì)是一片坦途。雖然會(huì)有各種噪音和阻礙因素,從體系的可持續(xù)性發(fā)展來看,美國醫(yī)療體系改革的進(jìn)程依然會(huì)向前推進(jìn)。