試論新形勢(shì)下醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理

摘要：在衛(wèi)生體制改革不斷深入的新形勢(shì)下，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，醫(yī)院管理者應(yīng)該充分了解醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵和成因，建立完善的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，盡可能地把財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度，確保醫(yī)院安全、穩(wěn)定、健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；財(cái)務(wù)管理

中圖分類號(hào)：17231．6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X(2009)16-0080-02

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)(Financial Risk)與負(fù)債經(jīng)營(yíng)相關(guān)，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是在籌資中由于籌資方式不同所引起的所有者收益變動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，即籌資風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有債務(wù)則不存在風(fēng)險(xiǎn)。這種觀點(diǎn)是長(zhǎng)期沿用西方國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的定義所致。

事實(shí)上，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵十分豐富，不僅僅指籌資風(fēng)險(xiǎn)，而是企業(yè)理財(cái)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的集中體現(xiàn)。西南財(cái)經(jīng)大學(xué)的彭韶兵認(rèn)為，風(fēng)險(xiǎn)是事件的不確定性所引起的，由于對(duì)未來(lái)結(jié)果予以期望所帶來(lái)的無(wú)法實(shí)現(xiàn)期望結(jié)果的可能性。筆者對(duì)這種觀點(diǎn)較為贊成。的確，企業(yè)的財(cái)務(wù)活動(dòng)存在著各種不確定的因素，某一個(gè)方面和某個(gè)環(huán)節(jié)中的問(wèn)題，都可能促使這種不確定性轉(zhuǎn)變?yōu)閾p失，導(dǎo)致企業(yè)盈利能力和償債能力的降低。企業(yè)財(cái)務(wù)活動(dòng)一般分為籌資活動(dòng)、投資活動(dòng)、資金回收和收益分配活動(dòng)四個(gè)方面，相應(yīng)的，也就會(huì)產(chǎn)生各種不同的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，需要企業(yè)去面對(duì)。

醫(yī)院作為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，既有企業(yè)的某些一般特征，又有它的特殊性。新形勢(shì)下衛(wèi)生體制的改革，必然要求現(xiàn)代醫(yī)院管理逐漸向現(xiàn)代企業(yè)化管理轉(zhuǎn)換，經(jīng)濟(jì)活動(dòng)更為復(fù)雜，各種難以預(yù)料或無(wú)法控制的原因，造成實(shí)際財(cái)務(wù)收益發(fā)生差異和損失，醫(yī)院面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)面日益擴(kuò)大，直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的成因分析

(一)醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)與外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境的不相適應(yīng)

醫(yī)院的外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境主要包括國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平、產(chǎn)業(yè)政策、金融市場(chǎng)狀況、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的需求變化，甚至包括地方政府對(duì)不同醫(yī)院的投資偏好。外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化，可能為醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)某些機(jī)遇，也會(huì)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生重大影響，這些因素的不可準(zhǔn)確預(yù)見(jiàn)性和不可抗拒性，將會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

(二)醫(yī)院自身財(cái)務(wù)管理上的偏差

1．籌資策略不合理。醫(yī)院生存和發(fā)展面臨的一個(gè)突出問(wèn)題就是因?yàn)樨?cái)政補(bǔ)助的弱化而導(dǎo)致資金來(lái)源減少。目前，國(guó)家財(cái)政投入在醫(yī)院總收人中所占比例不足8％，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期低于醫(yī)療成本，醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)日益困難，要經(jīng)營(yíng)發(fā)展，只有求助于籌資這個(gè)渠道。從財(cái)務(wù)管理上講，舉債經(jīng)營(yíng)是擴(kuò)大規(guī)模、調(diào)整資本結(jié)構(gòu)的必要手段，利用債務(wù)籌資可以獲得財(cái)務(wù)杠桿利益，純理論上的保守結(jié)構(gòu)型資本結(jié)構(gòu)(即完全不負(fù)債)雖然財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等于零，但并不可取，世界上沒(méi)有哪個(gè)成功的企業(yè)是不負(fù)債經(jīng)營(yíng)的。問(wèn)題在于如何合理舉債。

2．投資缺乏科學(xué)性。因醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力的推動(dòng)，基于提高自身綜合競(jìng)爭(zhēng)力的考慮，醫(yī)院必定要進(jìn)行較大規(guī)模的投資用以購(gòu)買設(shè)備設(shè)施，改善醫(yī)療環(huán)境，引進(jìn)高新人才。有限的資金到底是更新醫(yī)療設(shè)備，還是改善就醫(yī)環(huán)境?或者是兼而有之?這里就有個(gè)投資決策的問(wèn)題。醫(yī)療服務(wù)業(yè)不同于其他行業(yè)，其服務(wù)對(duì)象是隨機(jī)來(lái)源的患者，接受大型醫(yī)療設(shè)備檢查或治療的是特定的病人，變數(shù)較大；而且醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是政策性的，不會(huì)因設(shè)備投資的高低而改變。不少醫(yī)院在投資的考量上，缺乏投資項(xiàng)目的效益分析，缺乏科學(xué)的依據(jù)和方法，導(dǎo)致盲目購(gòu)置固定資產(chǎn)或投資項(xiàng)目工期長(zhǎng)、資金回收慢。

3．資金回收不安全。資金回收過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為病人的醫(yī)藥費(fèi)用收回不及時(shí)或無(wú)法收回，甚至形成壞賬。著重體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面實(shí)施，作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院收治的參保病人越來(lái)越多，醫(yī)保病人出院后，醫(yī)保部門不能及時(shí)撥付醫(yī)保費(fèi)用，實(shí)際上把醫(yī)保病人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用部分轉(zhuǎn)嫁給定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)，加大了定點(diǎn)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本和資金周轉(zhuǎn)壓力。二是由于承擔(dān)社會(huì)救助義務(wù)和病人惡意逃費(fèi)而產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)，給醫(yī)院增加資金回收風(fēng)險(xiǎn)。

另外，資金的不合理使用也給醫(yī)院造成了資金回收上的不安全。醫(yī)院的藥品材料支出在全年總支出中占有相當(dāng)大的比重，藥品材料的管理直接影響資金的使用效益。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)院往往采取降低藥品材料的進(jìn)價(jià)來(lái)控制購(gòu)置成本，卻忽視了藥品材料的儲(chǔ)存成本和缺貨成本，沒(méi)有確定科學(xué)的最優(yōu)庫(kù)存量，產(chǎn)生不必要的藥品積壓，擠占了流動(dòng)資金，使藥品材料款難以及時(shí)支付，甚至造成藥商停止供藥的現(xiàn)象，影響了正常的醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展。

4．收益分配政策不規(guī)范。醫(yī)院收益分配主要是指如何權(quán)衡職工利益和事業(yè)發(fā)展之間的關(guān)系。收益分配是偏重于職工福利，還是增加醫(yī)院積累?職工的利益又如何分配?收益分配政策的不當(dāng)所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)將對(duì)醫(yī)院的后續(xù)經(jīng)營(yíng)和管理帶來(lái)不利影響。過(guò)于注重醫(yī)院積累，其假設(shè)前提是醫(yī)院能夠獲得更多的未來(lái)收益，但由于醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的激烈，投資報(bào)酬率呈逐漸下降的趨勢(shì)，當(dāng)醫(yī)院的投資報(bào)酬率不能滿足職工的最低要求，就會(huì)挫傷他們的積極性，同時(shí)由于未來(lái)收益的不確定性，職工一定程度上更重視短期利益，不分配或少分配更容易引起他們的不滿情緒，不利于留住人才，特別是學(xué)科帶頭人和業(yè)務(wù)骨干，影響醫(yī)院未來(lái)發(fā)展。過(guò)于側(cè)重職工福利，醫(yī)院較多發(fā)放盈余或選擇以現(xiàn)金形式發(fā)放盈余，會(huì)影響醫(yī)院的流動(dòng)資金，增大不能到期償還債務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，降低企業(yè)的償債能力，使得醫(yī)院需要放棄投資機(jī)會(huì)或加大外部籌資額度，醫(yī)院內(nèi)部收益的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)傳遞和加大外部籌資風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)一步影響整個(gè)醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

三、化解醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的思考

1．改善醫(yī)院的生存和發(fā)展環(huán)境。長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)是“政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”(《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，1997)，醫(yī)院作為一個(gè)衛(wèi)生事業(yè)的機(jī)構(gòu)，其管理方式既不同于完全意義上的企業(yè)，又不同于完全意義上的事業(yè)單位，定位十分尷尬。政府投入不足，而醫(yī)院受國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格等諸多因素的制約，經(jīng)營(yíng)的權(quán)限較小，醫(yī)院長(zhǎng)期經(jīng)費(fèi)不足，不能滿足醫(yī)院建設(shè)的需要和補(bǔ)償人員、物資的消耗，先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的更新也十分困難，群眾就醫(yī)環(huán)境較差，醫(yī)務(wù)人員的付出與所得不成比例，醫(yī)院的工作效率不高，發(fā)展受到限制。

2．提高對(duì)外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境的動(dòng)態(tài)應(yīng)變能力。雖然醫(yī)院對(duì)客觀存在的外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境無(wú)法施加影響或加以控制，但醫(yī)院可以通過(guò)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、建立健全財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、完善財(cái)務(wù)決策水平等途徑來(lái)應(yīng)對(duì)不斷變化的外部環(huán)境。首先，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的樹(shù)立是至關(guān)重要的，尤其是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和財(cái)務(wù)人員，不能被一時(shí)表面的良好業(yè)績(jī)所迷惑，對(duì)潛在的危機(jī)應(yīng)有較清醒的認(rèn)識(shí)和警惕。醫(yī)院對(duì)外部環(huán)境動(dòng)態(tài)變化的適應(yīng)能力和應(yīng)變能力也亟待加強(qiáng)，要及時(shí)掌握國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的政策和改革動(dòng)態(tài)，認(rèn)真分析，把握其發(fā)展變化的趨勢(shì)及規(guī)律，適時(shí)改進(jìn)財(cái)務(wù)管理手段和管理方法，形成較為成熟的反應(yīng)機(jī)制，以期降低因環(huán)境變化給醫(yī)院帶來(lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)損害。

3．加強(qiáng)財(cái)務(wù)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)管理。醫(yī)院的財(cái)務(wù)活動(dòng)是較為細(xì)--致和復(fù)雜的，對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，必須從財(cái)務(wù)活動(dòng)的全過(guò)程、財(cái)務(wù)的總體觀念出發(fā)，否則，就難以正確指導(dǎo)財(cái)務(wù)管理的實(shí)踐。在籌資方面，根據(jù)自己的風(fēng)險(xiǎn)承受能力來(lái)選擇對(duì)醫(yī)院最有利的資本結(jié)構(gòu)；在投資方面，可以根據(jù)項(xiàng)目的期望報(bào)酬率和標(biāo)準(zhǔn)離差來(lái)衡量，在多個(gè)方案中選擇時(shí)，根據(jù)“均值Ty差”準(zhǔn)則進(jìn)行選優(yōu)，選取其中期望報(bào)酬率較大、方差較小的投資項(xiàng)目；在資金回收方面，健全住院預(yù)交款制度、欠費(fèi)催繳責(zé)任制、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金制度，加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通與聯(lián)系；在收益分配方面，正確處理收益分配和發(fā)展積累的關(guān)系，收益的分配不應(yīng)超出業(yè)務(wù)收入的增長(zhǎng)水平，完善獎(jiǎng)金分配制度。

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的管理還要運(yùn)用先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理手段。堅(jiān)持彈性管理。針對(duì)復(fù)雜多變的財(cái)務(wù)管理環(huán)境和財(cái)務(wù)活動(dòng)中的不可確定因素，財(cái)務(wù)管理在追求準(zhǔn)確和節(jié)約的同時(shí)，應(yīng)該留有合理的伸縮余地。貫徹優(yōu)化原則。財(cái)務(wù)管理過(guò)程是一個(gè)不斷進(jìn)行分析、比較和選擇，以實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的過(guò)程，對(duì)多方案的最優(yōu)選擇、最優(yōu)總量的確定、最優(yōu)比例關(guān)系的界定就是這個(gè)原則的具體體現(xiàn)。采用適當(dāng)?shù)呢?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制方法。財(cái)務(wù)控制的方法主要有：防護(hù)性控制、前饋性控制、反饋控制，利用多種財(cái)務(wù)控制手段，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)施加影響或調(diào)節(jié)，以便實(shí)現(xiàn)計(jì)劃所規(guī)定的財(cái)務(wù)目標(biāo)，回避風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

4 強(qiáng)化財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和預(yù)警手段。財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)從萌發(fā)到產(chǎn)生再到惡化，都將在某些財(cái)務(wù)指標(biāo)的變化上體現(xiàn)出來(lái)。因此，科學(xué)利用財(cái)務(wù)分析工具可以識(shí)別和預(yù)警潛在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到防患于未然的目的。

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別可以運(yùn)用“阿爾曼”模型。這種方法是由美國(guó)愛(ài)德華·阿爾曼(Edwardi．a(chǎn)ltman)在20世紀(jì)60年代提出來(lái)的基于多元判別模型的財(cái)務(wù)預(yù)警系統(tǒng)。阿爾曼經(jīng)過(guò)綜合分析建立了一個(gè)判別函數(shù)，在這模型中他賦予五個(gè)基本財(cái)務(wù)指標(biāo)以不同權(quán)重，并加計(jì)產(chǎn)生“z”值，將反映企業(yè)的資產(chǎn)規(guī)模、變現(xiàn)能力、獲利能力、財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)、償債能力用一個(gè)多元的線性函數(shù)公式有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，綜合評(píng)價(jià)企業(yè)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的可能性。該模型在西方企業(yè)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中成功率很高，當(dāng)然，在中國(guó)的實(shí)踐運(yùn)用中，一定要考慮本國(guó)和醫(yī)院的實(shí)際情況和存在的差別，合理借鑒，科學(xué)運(yùn)用。

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警還可以利用單個(gè)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)趨勢(shì)的變化來(lái)綜合判別。具體而言，醫(yī)院可以通過(guò)監(jiān)測(cè)總資產(chǎn)報(bào)酬率、凈資產(chǎn)收益率、收支結(jié)余率等指標(biāo)來(lái)考察資產(chǎn)獲利能力；監(jiān)測(cè)速動(dòng)比率、流動(dòng)比率、資產(chǎn)負(fù)債率等指標(biāo)來(lái)評(píng)判償債能力；監(jiān)測(cè)應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率、平均每門診人次費(fèi)用、出院病人人均費(fèi)用、病床周轉(zhuǎn)率等指標(biāo)來(lái)分析經(jīng)濟(jì)效益；監(jiān)測(cè)收入結(jié)構(gòu)及其增長(zhǎng)率、總資產(chǎn)增長(zhǎng)率等指標(biāo)來(lái)衡量醫(yī)院的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

醫(yī)院還要特別重視現(xiàn)金流量的監(jiān)控。醫(yī)院的費(fèi)用開(kāi)支很大，尤其是藥品材料款能否及時(shí)支付，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的正常開(kāi)展。但醫(yī)院的支付能力并不完全取決于是否盈利，在很大程度上還要看是否有足夠的可用現(xiàn)金。可見(jiàn)，準(zhǔn)確的現(xiàn)金流量預(yù)算，能夠?yàn)獒t(yī)院提供預(yù)警信號(hào)，以便及早采取措施。