農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)品屬性分析

摘要 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共物品屬性，需要政府承擔(dān)責(zé)任，保證農(nóng)村醫(yī)療合作制度良好運(yùn)行，保障農(nóng)民生存健康權(quán)，從而提高國(guó)民素質(zhì)。

關(guān)鍵詞 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；公共物品；政府責(zé)任

[中圖分類號(hào)]F840.684

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1007-1962(2009)22-0043-02

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革不斷深入，一些深層次的問(wèn)題也不斷暴露出來(lái)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所出現(xiàn)的問(wèn)題就是其中之一，百姓看病難、看病貴，尤其是農(nóng)村人口因病致貧，因病返貧問(wèn)題是學(xué)者、百姓及政府十分關(guān)注的問(wèn)題。新中國(guó)成立初期，城鎮(zhèn)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療，農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療，醫(yī)療服務(wù)取得了很大成效，為中國(guó)人民健康素質(zhì)做出了重要貢獻(xiàn)。然而，隨著改革的進(jìn)行，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)度市場(chǎng)化，農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。引起這一問(wèn)題的主要原因是在農(nóng)村醫(yī)療改革過(guò)程中，政府責(zé)任缺失，因此，深入研究農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)品屬性，理清政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，對(duì)于改善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)，提高廣大農(nóng)民健康狀況十分重要。

根據(jù)公共經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，社會(huì)經(jīng)濟(jì)中用于消費(fèi)的物品分為兩類，即公共物品和私人物品。從經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上說(shuō)，生產(chǎn)主體在生產(chǎn)、銷售其產(chǎn)品過(guò)程中，追求的是利益最大化原則。由于私人物品的價(jià)格是由邊際成本決定的，這類物品通過(guò)市場(chǎng)的引導(dǎo)，通過(guò)價(jià)格決定機(jī)制，可以達(dá)到資源的最優(yōu)配置。相對(duì)于私人物品的公共物品而言，它所提供的效用是滿足消費(fèi)者群體共同需要的，這種物品具有正外部性特征。

正的外部效應(yīng)是指某個(gè)人或企業(yè)的行為對(duì)他人或企業(yè)產(chǎn)生了有益的影響，而受影響者并沒(méi)有為所得到的利益付費(fèi)。由于買者與賣者在決定需求或供給多少時(shí)，并沒(méi)有考慮他們行為的外部效應(yīng)，所以在存在外部效應(yīng)時(shí)，市場(chǎng)均衡并不是有效率的。在物品存在正外部性時(shí)，物品的社會(huì)價(jià)值大于私人價(jià)值，社會(huì)價(jià)值曲線在私人價(jià)值曲線之上，在社會(huì)價(jià)值曲線和供給曲線相交處得到最適用量，社會(huì)最適用量大于私人市場(chǎng)決定的數(shù)量。具有正外部性的物品很多，如教育，在使受教育者本身獲得利益之外，它也產(chǎn)生了正外部性，他使受教育者自身素質(zhì)不斷提高，可以降低犯罪率、可以提高勞動(dòng)力素質(zhì)，可以促進(jìn)技術(shù)進(jìn)步的擴(kuò)散，可以加快社會(huì)進(jìn)步。

與私人產(chǎn)品相對(duì)而言。公共物品有兩個(gè)最基本的特征，即供給上的非排他性和消費(fèi)上的非競(jìng)爭(zhēng)性。非排他性是指在產(chǎn)品消費(fèi)中，很難在消費(fèi)中將其他消費(fèi)者排斥在該產(chǎn)品的消費(fèi)之外。非競(jìng)爭(zhēng)性是指消費(fèi)者消費(fèi)該產(chǎn)品并不影響其他消費(fèi)者從該產(chǎn)品消費(fèi)中獲得利益。例如，公共環(huán)境保護(hù)，優(yōu)美的環(huán)境在滿足某個(gè)消費(fèi)者時(shí)，其他消費(fèi)者同樣也可以享受優(yōu)美的環(huán)境，并沒(méi)有因?yàn)橛幸粋€(gè)消費(fèi)者而使優(yōu)美環(huán)境不存在了。

由于公共產(chǎn)品是滿足公共需要的，加之這兩個(gè)特征，使得私人、企業(yè)在提供公共服務(wù)時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生“免費(fèi)搭便車”的問(wèn)題，因而無(wú)法像私人產(chǎn)品那樣完全通過(guò)市場(chǎng)調(diào)節(jié)達(dá)到最優(yōu)配置，而應(yīng)當(dāng)由政府提供?！按畋丬囌摺笔侵傅玫揭环N物品利益但避開(kāi)為此付費(fèi)的人。搭便車問(wèn)題的存在使私人市場(chǎng)無(wú)法提供公共物品。因此，滿足日益增長(zhǎng)的公共需求是各級(jí)政府的責(zé)任。各級(jí)政府可以憑借其政治權(quán)力，通過(guò)強(qiáng)制性征稅來(lái)解決非排他性和消費(fèi)上的非競(jìng)爭(zhēng)性問(wèn)題，稅收也可以看作是公共產(chǎn)品及服務(wù)的價(jià)格。

在現(xiàn)實(shí)生活中，除國(guó)防等外，同時(shí)具有非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性的物品并不是很多，因此把完全具備非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性的產(chǎn)品和服務(wù)稱為純公共產(chǎn)品，而把不完全具備這兩個(gè)特征的稱為準(zhǔn)公共產(chǎn)品或混合物品。一般認(rèn)為，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是政府應(yīng)當(dāng)干預(yù)的領(lǐng)域之一。但對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政府并不是百分之百的干預(yù)，應(yīng)當(dāng)確定農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)品屬性及其程度，以便準(zhǔn)確地把握政府的角色和職責(zé)。

對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)品屬性，仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智，沒(méi)有統(tǒng)一的定論。世界銀行認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一般可分為三部分：第一類主要包括對(duì)重大疾病尤其是地方病、傳染病的防治、衛(wèi)生宣傳、健康教育、免疫接種、對(duì)公共環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)督管制等，這一類屬于純粹的公共物品，應(yīng)由政府來(lái)提供。第二類包括孕產(chǎn)婦衛(wèi)生服務(wù)、兒童預(yù)防保健、計(jì)劃生育服務(wù)、小傷小病的治療等一些基本的臨床衛(wèi)生服務(wù)。這一類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不適宜完全由市場(chǎng)提供，政府有責(zé)任保證所有人口獲得基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)。第三類包括大的疾病治療、康復(fù)等臨床醫(yī)療服務(wù)，這一類屬于私人產(chǎn)品，應(yīng)該由個(gè)人承擔(dān)。有的學(xué)者認(rèn)為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括兩個(gè)方面即農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)和農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)具有顯著的排他性、明顯的競(jìng)爭(zhēng)性和較強(qiáng)的外部性。而農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)具有明顯的非排他性、非競(jìng)爭(zhēng)性和典型的外部性。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)具有一定準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，可由政府提供，也可由私人提供。不管由誰(shuí)來(lái)提供服務(wù)，這項(xiàng)服務(wù)都是可以進(jìn)入市場(chǎng)交換的。而農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)則具有較強(qiáng)的公共產(chǎn)品屬性，它的利益是社會(huì)公眾無(wú)差別地享受到的，私人不愿意提供這方面的服務(wù)，只能由政府來(lái)提供。有的學(xué)者將農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為純公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品、私人產(chǎn)品。純公共產(chǎn)品主要包括傳染病的控制監(jiān)測(cè)和預(yù)防、公共衛(wèi)生理論研究和健康教育以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理等；準(zhǔn)公共產(chǎn)品主要包括預(yù)防保健、婦幼保健、計(jì)劃生育等；私人產(chǎn)品包括具有較高要求的保健服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療和醫(yī)療服務(wù)等。

結(jié)合中國(guó)農(nóng)村的實(shí)際情況，筆者認(rèn)為，可以將農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)。公共衛(wèi)生主要包括重大傳染病和地方病的防治、婦幼保健和計(jì)劃生育、健康教育與研究、國(guó)民身體素質(zhì)提高研究、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療保障等，目的是降低農(nóng)村人口的群體健康風(fēng)險(xiǎn)，保障最基本的健康需求。公共衛(wèi)生具有很強(qiáng)的外部性，而且這種外部性既有正面的也有負(fù)面的。比如對(duì)結(jié)核病的治療，不但可以使患者本身收益，及時(shí)治療，也可以減少患者對(duì)周圍人群的傳染幾率，避免整個(gè)人群的感染，這是對(duì)治療的正外部性。但如果不及時(shí)治療，就會(huì)傳染周圍人群，產(chǎn)生負(fù)的外部性。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)主要包括疾病的診治、康復(fù)治療等，目的是為患者提供治療和康復(fù)服務(wù)?？梢杂伤饺颂峁?。盡管希望獲得什么層次的醫(yī)療服務(wù)由個(gè)人的消費(fèi)能力決定，但對(duì)這部分也不能完全放任由市場(chǎng)解決。保障大多數(shù)居民的基本健康水平是政府不可推卸的責(zé)任，也是提高國(guó)家綜合國(guó)力的需要。如果一個(gè)國(guó)家的居民得不到基本的健康保障，國(guó)民身體素質(zhì)較差，不但提高不了勞動(dòng)生產(chǎn)率，而且對(duì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)程也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。從這個(gè)意義上講，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)也具有一定的公共產(chǎn)品屬性。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，如果個(gè)人醫(yī)療診治完全由市場(chǎng)調(diào)節(jié)進(jìn)行，就會(huì)出現(xiàn)大量的低收入群體看不起病的問(wèn)題，導(dǎo)致整個(gè)低收入群體健康狀況惡化，會(huì)造成社會(huì)的不穩(wěn)定。

尤其是農(nóng)村醫(yī)療合作制度作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度保障具有公共產(chǎn)品的屬性，需要政府承擔(dān)責(zé)任并保證這一制度安排的良好運(yùn)行。對(duì)于個(gè)人醫(yī)療診治的保險(xiǎn)，雖然可以實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)，但由于市場(chǎng)不完全、信息不充分和不對(duì)稱，存在著一定的道德風(fēng)險(xiǎn)。在保險(xiǎn)市場(chǎng)上，那些身體比較健康，平時(shí)很少患病的人，一般不愿意到保險(xiǎn)公司購(gòu)買健康保險(xiǎn)。而正是那些身體不健康，經(jīng)常生病的人愿意購(gòu)買健康保險(xiǎn)。由于保戶的總體健康水平低，保險(xiǎn)公司賠付給保戶的錢就遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于保費(fèi)，這就出現(xiàn)了保險(xiǎn)市場(chǎng)的逆向選擇。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上，商業(yè)保險(xiǎn)不愿意做，就必須由政府介入，以消除醫(yī)療衛(wèi)生保障制度中存在的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)非常發(fā)達(dá)的歐美等國(guó)家，對(duì)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也并沒(méi)有完全市場(chǎng)化。政府所承擔(dān)的主要責(zé)任之一就是保證所有的國(guó)民都能看起病，保障最基本的生存健康權(quán)。發(fā)展中國(guó)家就更需要政府承擔(dān)責(zé)任，給予財(cái)政支持，尤其是要支持廣大農(nóng)村人口，保障農(nóng)村人口的健康。