摘要 構(gòu)建普惠與效率的農(nóng)村醫(yī)療保障體系是農(nóng)村醫(yī)療改革的目標(biāo)。由于傳統(tǒng)的政府財(cái)政支持與患者自付相結(jié)合的醫(yī)療費(fèi)用支付模式無法達(dá)到普惠與效率雙贏的結(jié)果,因此,要借鑒國外經(jīng)驗(yàn),探索以第三方支付為切入點(diǎn)的新的支付模式。
關(guān)鍵詞 第三方支付;農(nóng)村醫(yī)療保障;普惠;效率
[中圖分類號]F840.684
[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A
[文章編號]1007-1962(2009)22-0031-03
醫(yī)療保障是解除國民疾病后顧之憂并提高其身體素質(zhì)的制度安排,在現(xiàn)代社會保障體系中具有特別重要的地位。我國醫(yī)療保障制度改革在2009年度邁出了重要一步:中共中央、國務(wù)院先后發(fā)布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009~2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》,系統(tǒng)、認(rèn)真、全面的設(shè)計(jì)了全民醫(yī)療保障體系藍(lán)圖,確保未來三年內(nèi),國民人人都能享有基本醫(yī)療服務(wù)。在此前后,各地醫(yī)療保障改革也開始了令人矚目的嘗試:3月1日,陜西省神木縣開始實(shí)施《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法(試行)》,擁有神木戶口的干部職工和城鄉(xiāng)居民,只要參加了農(nóng)村居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),就可以享受近乎免費(fèi)的住院起付線報(bào)銷制度。而更多的基層醫(yī)院,也開始實(shí)行農(nóng)村人口計(jì)劃生育免費(fèi)政策。這些改革和嘗試開辟了完善我國醫(yī)療保障體系的新途徑,以相對公平和普惠的形式實(shí)現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。然而,以政府財(cái)政為支撐的“免費(fèi)醫(yī)療”在其實(shí)施過程中也出現(xiàn)了不小的問題:參保人過度使用、擠占醫(yī)療資源導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)效率低下,政府財(cái)政負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。長此以往.還可能因搶占醫(yī)療資源滋生新的醫(yī)療腐敗問題。
以改善民生為目的的免費(fèi)醫(yī)療保障有其普惠的一面,但如何在實(shí)施過程中規(guī)避公共道德風(fēng)險(xiǎn),保證醫(yī)院、政府、參保人三方效率是值得研究的問題。筆者認(rèn)為,以商業(yè)保險(xiǎn)公司為主體的第三方支付模式是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障普惠與效率的切入點(diǎn)。
一、農(nóng)村醫(yī)療改革進(jìn)程與困境
我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展先后經(jīng)歷了財(cái)政補(bǔ)貼性低價(jià)自費(fèi)醫(yī)療階段、合作醫(yī)療制度階段以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度階段。新中國成立初期.由于農(nóng)村地區(qū)沒有建立與城鎮(zhèn)職工相對應(yīng)的公費(fèi)醫(yī)療制度,農(nóng)民屬于自費(fèi)醫(yī)療。其時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是在政府干預(yù)下的低價(jià)格水平上運(yùn)行的,看病并沒有成為大多數(shù)農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)50年代中期,新中國土地改革完成后,農(nóng)業(yè)互助合作逐漸成為當(dāng)時(shí)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織的主要形式,一些農(nóng)村地區(qū)出現(xiàn)了由群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦具有公益性質(zhì)的保健站和醫(yī)療站的現(xiàn)象。在資金籌集和待遇供給方面,一方面由農(nóng)民自愿繳納“保健費(fèi)”;另一方面由農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)給予補(bǔ)貼。這種傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代有效保障了農(nóng)民身體健康。改革開放后,隨著農(nóng)村土地承包責(zé)任制的推行和財(cái)政體制變遷,農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)逐漸解體,大部分農(nóng)民失去了低水平醫(yī)療保障,開始以自費(fèi)形式承擔(dān)市場化的醫(yī)療費(fèi)用,疾病醫(yī)療成為農(nóng)村居民日益沉重的負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)90年代后,中央政府開始高度重視農(nóng)村醫(yī)療保障問題.逐步探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2008年3月,衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于做好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》,提出了實(shí)現(xiàn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療全面覆蓋的制度建設(shè)任務(wù).農(nóng)村醫(yī)療改革進(jìn)程邁向了新階段。
在基層醫(yī)療改革實(shí)踐中,部分以普惠為宗旨的地區(qū)陷入了改革困境:神木縣推行“免費(fèi)醫(yī)療”制度一個(gè)月內(nèi).該縣定點(diǎn)七所醫(yī)院人滿為患。在“免費(fèi)”的激勵(lì)下,很多患者不論病情輕重,都希望醫(yī)生為其使用最好的藥物,并且享受長期住院治療待遇。醫(yī)療資源相對不足和使用效率過低問題同時(shí)出現(xiàn)。對于醫(yī)療費(fèi)用支付方的縣域財(cái)政來說,僅“全民免費(fèi)醫(yī)療”模式運(yùn)行首月,就累計(jì)接收住院患者2070人,縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總住院費(fèi)為7516942元,住院費(fèi)報(bào)銷5384210元,人均報(bào)銷2601元。加上轉(zhuǎn)縣外醫(yī)院治療的患者共有260人,3月份“全民免費(fèi)醫(yī)療”報(bào)銷總額約在960萬元。據(jù)測算,“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”推行后,神木縣財(cái)政一年需要補(bǔ)貼至少1.5億元資金,人均補(bǔ)貼400元左右。這對即使是經(jīng)濟(jì)實(shí)力相對雄厚的神木縣地方財(cái)政也是個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn),而對于全局意義上的農(nóng)村醫(yī)療改革來講,尚不具備普遍推廣的條件,主要原因在于普惠醫(yī)療很有可能使地方財(cái)政負(fù)擔(dān)過大,帶來財(cái)政方面無以為繼的后果。
二、第三方支付是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療改革普惠與效率的切入點(diǎn)
(一)第三方支付可保證醫(yī)療保障制度的普惠性。
市場化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)通常會出現(xiàn)失靈問題。這種失靈包括市場失靈和政府失靈。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)本身兼具私人物品和公共物品雙重性質(zhì),但在市場化改革過程中,其私人物品性質(zhì)被過分?jǐn)U大:醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取高額利潤,會憑借其信息優(yōu)勢任意增加服務(wù)項(xiàng)目,抬高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。過高的價(jià)格往往會將低收入及更需要醫(yī)療保障的弱勢群體排除在服務(wù)范圍之外。政府失靈則表現(xiàn)在政府制定醫(yī)保相關(guān)政策時(shí),如果遵循“多數(shù)原則”,則有可能將少數(shù)最需要幫助的老弱病殘或極端貧困人口排除在保障范圍之外。失去了政策的保障意義;但如果政府遵循普惠原則,則可能出現(xiàn)對少數(shù)特權(quán)階層和并不十分需要醫(yī)保的富豪階層的“逆向補(bǔ)貼”。市場失靈和政府失靈都無法保證醫(yī)療保障制度普惠性的真正實(shí)現(xiàn)。而第三方支付主體商業(yè)保險(xiǎn)公司則可以針對不同人群進(jìn)行相應(yīng)的制度設(shè)計(jì)。針對市場失靈,商業(yè)保險(xiǎn)公司出于自身盈利目地,會聘用專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對患者病情進(jìn)行評估,監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為,確保必要的醫(yī)療費(fèi)用最小化。同時(shí),患者會選擇購買保險(xiǎn)費(fèi)和服務(wù)質(zhì)量相比最優(yōu)的保險(xiǎn)公司。購買某公司醫(yī)療保險(xiǎn)的患者越多,政府對該公司的補(bǔ)貼越多,由此引發(fā)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司為得到更多政府補(bǔ)貼,以低價(jià)競爭吸引更多參保者,從而也擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。針對政府失靈,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的存在保證了政府可以制定更向少數(shù)人傾斜的政策——無力購買最低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的貧困線以下人口、老年人、傷殘人士可通過商業(yè)保險(xiǎn)公司申請政府特別醫(yī)療補(bǔ)貼,政府對這一部分人口補(bǔ)貼可明顯高于普通人口醫(yī)療補(bǔ)貼。
(二)第三方支付可有效解決因信息不對稱引發(fā)的效率低下問題。
相比城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)主要以政府責(zé)任加農(nóng)民個(gè)人責(zé)任為特征。也就是農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用主要由農(nóng)民個(gè)人和政府財(cái)政雙方承擔(dān)。在農(nóng)村醫(yī)療保障普惠的原則下,農(nóng)民自付的部分越少,則政府財(cái)政所支付的部分越多。由于醫(yī)藥行業(yè)具有高度專業(yè)化特征,普通患者和政府行政部門通常無力對醫(yī)療服務(wù)及其費(fèi)用的合理性予以判斷和監(jiān)督,醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱問題突出。很有可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高昂導(dǎo)致政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過重或者患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀損害政府財(cái)政利益的情形。而商業(yè)保險(xiǎn)公司通常會配備專業(yè)醫(yī)療人才對被保人健康狀況、患病程度進(jìn)行評估。如果將商業(yè)保險(xiǎn)公司引人醫(yī)療費(fèi)用支付體系,就可促使商業(yè)保險(xiǎn)公司出于自身利益嚴(yán)格評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格。一方面通過影響衛(wèi)生服務(wù)的自費(fèi)價(jià)格,進(jìn)而影響醫(yī)療保健需求;另一方面,又以不同的付費(fèi)補(bǔ)償方式影響供方行為,進(jìn)而對醫(yī)療服務(wù)市場資源配置產(chǎn)生影響。從而有效規(guī)避信息不對稱風(fēng)險(xiǎn),提高醫(yī)療服務(wù)效率。
(三)第三方支付模式能夠很好地推動、整合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的相關(guān)改革。
第三方支付模式的運(yùn)行主體商業(yè)保險(xiǎn)公司有兩大基本功能:其一,籌集資金,通過社會互濟(jì)的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制來化解個(gè)人的疾病費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn),向參保者提供醫(yī)療費(fèi)用保障;第二,購買服務(wù),由保險(xiǎn)公司集中代表所有參保者的利益,以合理的價(jià)格購買高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。因此.第三方支付模式不僅可以影響醫(yī)療保障的程度及風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟男剩視s束、規(guī)范醫(yī)生、醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和藥品的提供行為,這進(jìn)而涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)藥生產(chǎn)與流通系統(tǒng)改革.以及醫(yī)療衛(wèi)生的行政管理和監(jiān)督重點(diǎn)和監(jiān)管方式的選擇。所以,建立和完善第三方支付模式,能夠有效地推動整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革。
三、第三方支付模式國外經(jīng)驗(yàn)及我國面臨的實(shí)踐困境
(一)美國醫(yī)療保障第三方支付模式實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
第三方支付模式在國外已實(shí)踐多年。美國早在上世紀(jì)80年代開始實(shí)施第三方支付模式,由政府機(jī)構(gòu)和私人保險(xiǎn)公司通過轉(zhuǎn)移的醫(yī)療保險(xiǎn)等福利稅或受保人的保險(xiǎn)金代患者支付醫(yī)療費(fèi)用。這一支付模式在為美國民眾提供醫(yī)療保障,提高全民健康素質(zhì)上起到了重要的作用。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)組織資金首先來源于患者購買,除此之外,絕大部分來自政府補(bǔ)貼。政府財(cái)政根據(jù)保險(xiǎn)公司的參保人數(shù)、參保人群所屬的群體特征對保險(xiǎn)公司以不同額度的補(bǔ)貼。保險(xiǎn)公司對病人、醫(yī)生、醫(yī)院的經(jīng)營運(yùn)作的方式和內(nèi)容如下:
1 保險(xiǎn)組織對病人(投保人)的運(yùn)作方式。對投保人而言。只要按照保險(xiǎn)公司的要求向保險(xiǎn)公司交納一定的保險(xiǎn)金,在規(guī)定的保險(xiǎn)期內(nèi),其看病、住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用,均經(jīng)過保險(xiǎn)公司對投保人醫(yī)療全過程的費(fèi)用進(jìn)行有限的支付。這種有限的支付分三類:折扣法、最高限額法、共同支付法。還有一種預(yù)付費(fèi)用制。投保人按照保險(xiǎn)公司的要求交納固定的保險(xiǎn)金后,即可享受由保險(xiǎn)公司提供的全部的醫(yī)療服務(wù),投保人不再支付額外的任何費(fèi)用。保險(xiǎn)公司實(shí)施這種預(yù)付制對投保人有許多限制條件,采用這種制度之前,保險(xiǎn)公司要對投保人的經(jīng)濟(jì)狀況、生活水平、健康狀況、年齡等情況進(jìn)行調(diào)查和確認(rèn)。
2 保險(xiǎn)組織對醫(yī)生的運(yùn)作方式。直接補(bǔ)償制。醫(yī)生依據(jù)與保險(xiǎn)公司簽訂的協(xié)議,在每次為該保險(xiǎn)公司提供的投保人服務(wù)時(shí),可以從該保險(xiǎn)公司得到勞務(wù)補(bǔ)償,補(bǔ)償?shù)慕痤~依據(jù)醫(yī)生負(fù)責(zé)的投保人的數(shù)量和服務(wù)項(xiàng)目而定。這是美國支付醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)用的最傳統(tǒng)的辦法。人頭付費(fèi)制。醫(yī)生按照與保險(xiǎn)公司簽定的協(xié)議,具體負(fù)責(zé)本人所管轄的投保人的醫(yī)療服務(wù)。但這種服務(wù)勞務(wù)費(fèi)用,不以實(shí)際數(shù)量來計(jì)算,而是以醫(yī)生所管轄的投保人的數(shù)量計(jì)算,保險(xiǎn)公司將本公司每位醫(yī)生負(fù)責(zé)的投保人的平均費(fèi)用計(jì)算出來,按人頭數(shù)量固定支付給醫(yī)生。醫(yī)生工資制。保險(xiǎn)公司依照合同根據(jù)醫(yī)生實(shí)際工作日計(jì)算,以“工資”的形式來支付醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用;各個(gè)保險(xiǎn)公司的支付醫(yī)生的工資標(biāo)準(zhǔn)不同,在某一個(gè)保險(xiǎn)公司中對某一醫(yī)生來說,每年的醫(yī)生工資也是不同的,是根據(jù)醫(yī)生的實(shí)際工作日來確定。
3 保險(xiǎn)組織對醫(yī)院的運(yùn)作方式。費(fèi)用相加制。保險(xiǎn)公司按照醫(yī)院實(shí)際治療費(fèi)加上利潤余額的一定比例來作為付給醫(yī)院承擔(dān)投保人就診的醫(yī)療費(fèi)用。利潤余額的比例大小的確定,由保險(xiǎn)公司與醫(yī)院雙方商定,一般大約在3%~5%之間。費(fèi)用相加制是一種后付制,即有投保人就診住院,保險(xiǎn)公司才會支付。比例預(yù)算制。保險(xiǎn)公司按照投保人在某醫(yī)院就診住院的數(shù)量和服務(wù)項(xiàng)目來確定該醫(yī)院占保險(xiǎn)公司總投保人數(shù)和服務(wù)項(xiàng)目的比重、比例;保險(xiǎn)公司根據(jù)投保人的數(shù)量和服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院經(jīng)營者事先做出預(yù)算,先按預(yù)算總額的一定比例在投保人就診住院之前付給醫(yī)院,年中或年底再將另一部分付給醫(yī)院。比例預(yù)算制不是后付制,而是先付制。按日補(bǔ)償制。保險(xiǎn)公司按照投保人住院天數(shù)來補(bǔ)償醫(yī)院。保險(xiǎn)公司將醫(yī)院的各項(xiàng)費(fèi)用相加,計(jì)算出醫(yī)院每一年的總支出然后再除以總投入(在此醫(yī)院就診次數(shù)和住院在天數(shù)),來確定每日每位投保人的補(bǔ)償基數(shù),按基數(shù)補(bǔ)償醫(yī)院。人頭付費(fèi)制。保險(xiǎn)公司按投保人的總數(shù)來確定醫(yī)院負(fù)責(zé)的保險(xiǎn)費(fèi)用,按每人每年多少錢包給醫(yī)院,對醫(yī)院采取超支不補(bǔ),結(jié)余歸院的辦法,這種付費(fèi)方式不論投保人是否來院就診、住院均由保險(xiǎn)公司按協(xié)議支付。
從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度上看,保險(xiǎn)組織大都采取以收定支,量入為出的收支方式,在一定的時(shí)期內(nèi),保險(xiǎn)組織的籌資比例和金額是確定的,因此,它對醫(yī)生、醫(yī)院的補(bǔ)償總量也應(yīng)該是確定的。保險(xiǎn)組織為了自身的生存和發(fā)展,保證基金的收支平衡,保證保險(xiǎn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)就必須對醫(yī)生、醫(yī)院采取各類的監(jiān)督制約措施。在保險(xiǎn)組織、投保人(病人)、醫(yī)生、醫(yī)院這四個(gè)關(guān)聯(lián)因素中,保險(xiǎn)組織處于核心地位,它通過經(jīng)濟(jì)杠桿來控制投保人的流向和保險(xiǎn)費(fèi)的交納、支出,控制醫(yī)生選擇投保人的數(shù)量和范圍,控制醫(yī)院的經(jīng)營方式及醫(yī)療費(fèi)用的上漲,控制投保人、醫(yī)生、醫(yī)院的數(shù)量,從而真正達(dá)到保險(xiǎn)組織少付錢多收錢,投保人少花錢看好病,醫(yī)生多增收少風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)院低成本高收益的目的。
(二)我國實(shí)行第三方支付模式所面臨的問題。
就我國來看,由于傳統(tǒng)思想認(rèn)為提高公民醫(yī)療保障水平應(yīng)屬于政府職能,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還并未十分普及,各種醫(yī)療衛(wèi)生條件也并不完善。要實(shí)施第三方支付模式,面臨著很多問題。
1 醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率不足,保險(xiǎn)構(gòu)成單一。
構(gòu)的主體行為也開始市場化。這樣,對非營利性公立醫(yī)院而言,社保機(jī)構(gòu)作為第三方支付者的處境就有些進(jìn)退兩難;而對于營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說,在醫(yī)療資源有限、選擇余地不大的條件下,第三方購買者商業(yè)保險(xiǎn)公司的談判力量也必然受到限制。
因此政府要加快對基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入,完善縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。通過政府公共財(cái)政撥款和吸引社會投資、著力培養(yǎng)人才等舉措提高基層軟硬件醫(yī)療衛(wèi)生條件。
3 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷機(jī)制落后,影響第三方機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用。
目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)仍沿用傳統(tǒng)的事后報(bào)銷制。這種方式保留了醫(yī)患之間直接的服務(wù)購買關(guān)系.使得醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方服務(wù)購買機(jī)制無法有效地參與和防控醫(yī)療服務(wù)提供者的投機(jī)行為,進(jìn)而無法防控其“過度誘導(dǎo)需求”的行為。因此,應(yīng)摒棄醫(yī)療費(fèi)用事后報(bào)銷制,推行醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)付制。在醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制的條件下,參保者絕大部分醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金同醫(yī)療服務(wù)者進(jìn)行結(jié)算,這不僅方便患者,而且保證醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)完全介入醫(yī)療治療過程,充當(dāng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督者的角色。