肝硬化門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血的藥物治療

劉士敬

概述

門靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征，其最常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的肝硬化。其基本病理生理特征是門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高并伴側(cè)支循環(huán)形成，臨床主要表現(xiàn)為腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張(EGV)出血等。其中EGV出血病死率最高，是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)、內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)從事該項(xiàng)工作的外科和放射介入科專家，參照國內(nèi)外有關(guān)資料，結(jié)合我國具體情況，就其基本概念、診斷治療原則等，制定出我國肝硬化門靜脈高壓EOV出血的防治共識(shí)，本文節(jié)選部分內(nèi)容供參考。E6V出血的一級(jí)預(yù)防

其目的是防止曲張靜脈形成和進(jìn)展，預(yù)防中、重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施：①不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性B一受體阻滯劑預(yù)防出血。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者，每2～3年胃鏡檢查1次；建議有輕度靜脈曲張者，每1～2年胃鏡檢查1次；建議失代償期肝硬化患者，每年胃鏡檢查1次。多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，非選擇性B一受體阻滯劑對無靜脈曲張者并無益處，治療組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率高于安慰劑組。②輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險(xiǎn)較大(child-Pugh B、C級(jí)或紅色征陽性)，推薦使用非選擇性B－受體阻滯預(yù)防首次靜脈曲張出血：出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，使用非選擇性B－受體阻滯劑的長期益處并未得到證實(shí)。但需要重視對原發(fā)病的治療，如建議抗病毒和抗肝纖維化治療等。③對于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大(CMid—Pugh B、C級(jí)或紅色征陽性)，推薦使用非選擇性B－受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血；若出血風(fēng)險(xiǎn)不大(child-Pugh A級(jí)或紅色征陰性)，推薦使用非選擇性B－受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對于有B－受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者，可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者，也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療。

一級(jí)預(yù)防藥物①非選擇性B－受體阻滯劑藥物及其使用方法：普萘爾，起始劑量10mg，2次/日，逐漸增至最大耐受劑量：納多洛爾，起始劑量20mg，1次/日，逐漸增至最大耐受劑量。長期使用，應(yīng)達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：肝靜脈壓梯度(HVPG)下降至<12mm Hg或較基線水平下降>20％。若不能檢測HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75％或靜息心率達(dá)50～60次/分。禁忌證：竇性心動(dòng)過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴