β受體阻滯劑治療心力衰竭時應(yīng)注意的幾個問題

于淑梅　王寶中

[關(guān)鍵詞] 心力衰竭;β受體阻滯劑;適應(yīng)證;禁忌證;不良反應(yīng)

[中圖分類號] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)08(b)-155-02

心力衰竭是各種病因所致心臟病的終末階段,近年來對其臨床治療取得了重要進(jìn)展。β受體阻滯劑在治療心力衰竭中的作用,已經(jīng)在大量的臨床研究中得到了證實。MERIT-HF試驗共入選3 991例NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級的缺血性或非缺血性心肌病心衰患者,平均隨訪18個月,與對照組相比其結(jié)果證實患者不僅可以耐受用藥,還可明顯提高運(yùn)動耐量,由于美托洛爾緩釋片組總死亡率顯著降低34%而提前結(jié)束試驗。CIBIS Ⅱ入選2 647例缺血性或非缺血性心肌病伴中、重度心力衰竭患者,比索洛爾最大劑量10 mg,平均隨訪16個月?？偹劳雎式档?4%而提前結(jié)束試驗。這些試驗顯示長期使用β受體阻滯劑治療可以減少心力衰竭癥狀,改善患者生活質(zhì)量。β受體阻滯劑還可同ACEI一樣,可減少死亡的危險以及降低死亡和住院的聯(lián)合終點。不論患者是否有冠心病或糖尿病,β受體阻滯劑均可顯示出這些益處。

1 β受體阻滯劑臨床應(yīng)用適應(yīng)證

所有慢性收縮性心力衰竭,NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級的患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑,除非有禁忌證或使用此類藥物出現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)。此類患者應(yīng)盡早開始應(yīng)用β受體阻滯劑,并應(yīng)在ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑有強(qiáng)大的負(fù)性肌力作用,不能作為“搶救”治療應(yīng)用于急性失代償性心力衰竭、難治療性心力衰竭,需靜脈使用正性肌力藥和利尿劑。

2 β受體阻滯劑臨床應(yīng)用禁忌證

支氣管痙攣性疾病,心動過緩(心率小于60次/min),Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯均不能使用。

3 β受體阻滯劑臨床注意點

β受體阻滯劑開始應(yīng)用時應(yīng)小劑量,如倍他樂克 6.25 mg每天2次,比索洛爾1.25 mg每天1次,卡維地洛3.125 mg每天2次,口服。如患者能耐受,可逐漸增加劑量,直到達(dá)到目標(biāo)劑量后繼續(xù)治療。在增量時應(yīng)當(dāng)注意患者重要生命體征的變化。每日測體重,如體重增加,應(yīng)增加利尿劑的用量,使體重恢復(fù)到治療前的水平,并暫停β受體阻滯劑劑量增加。一旦增加到靶劑量,應(yīng)當(dāng)長期使用β受體阻滯劑治療。因β受體阻滯劑的起效時間較長,需要2～3個月才能看到明顯的臨床療效。

確定β受體阻滯劑劑量并不按患者的治療反應(yīng)來決定,應(yīng)增加到事先設(shè)定的靶劑量。倍他樂克的靶劑量為 200 mg每天1次,比索洛爾為5 mg每天1次,卡維地洛為25 mg每天2次。如患者不能耐受靶劑量,也可用較低劑量,即最大耐受量。β受體阻滯劑個體差異很大,治療應(yīng)個體化,以達(dá)到最大耐受量。如在用藥期間,心力衰竭有輕或中度加重,首先調(diào)整利尿劑和ACEI用量,以達(dá)到臨床病情穩(wěn)定。如果正在應(yīng)用靶劑量β受體阻滯劑的患者發(fā)生失代償性心力衰竭而需要使用正性肌力藥物時,應(yīng)該使用磷酸二酯酶抑制劑而非β受體激動劑,因為β受體阻滯劑不會拮抗磷酸二酯酶抑制劑的血流動力學(xué)作用。應(yīng)避免中斷治療,否則會使癥狀惡化。

在具體應(yīng)用中易出現(xiàn)的不良反應(yīng),①體液潴留或心功能惡化:在開始使用前應(yīng)該保證患者沒有液體超負(fù)荷。體液潴留和心力衰竭惡化不需要停止β受體阻滯劑,一般通過強(qiáng)化常規(guī)治療這些患者就可以取得良好的效果,如增加利尿劑用量。經(jīng)過這些治療患者可繼續(xù)長期使用β受體阻滯劑。②乏力:使用β受體阻滯劑可出現(xiàn)乏力、虛弱的感覺, 一般不需要特殊治療,數(shù)周后可自行消失。如果癥狀重,β受體阻滯劑應(yīng)減量。但乏力同時伴有外周低灌注時應(yīng)停用β受體阻滯劑,過一段時間再用或換用另一種有效的β受體阻滯劑可能有效。③心動過緩和傳導(dǎo)阻滯:小劑量應(yīng)用時一般不出現(xiàn)此類不良反應(yīng),在增量過程中出現(xiàn)的危險性增加,一般不需處理。當(dāng)心動過緩伴頭暈、眩暈及Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時應(yīng)減量或停用β受體阻滯劑。④低血壓:同時阻滯 α、β受體的藥物,可以引起低血壓,通常無癥狀,有時出現(xiàn)眩暈,頭暈?zāi)垦?。一般出現(xiàn)在首次使用或增加劑量的24~48 h,而重復(fù)使用該劑量,該副作用逐漸減退。有容量不足的患者可以減少利尿劑劑量而緩解低血壓癥狀。

4 β受體阻滯劑制劑的選擇

目前臨床上有三類β受體阻滯劑,但治療慢性心力衰竭只能耐受 “第二代”選擇性β受體阻滯劑或“第三代” 非選擇性α 兼β受體阻滯劑。第二代β受體阻滯劑可以耐受是因為它們不阻斷心臟的突觸前或突觸后的β2受體,第三代β受體阻滯劑是因為它們可以降低心臟后負(fù)荷,進(jìn)而減輕了β腎上腺素能阻斷所導(dǎo)致的心排出量的下降。

美托洛爾屬于第二代選擇性β1受體阻滯劑,對人類β1受體的親和力是β2受體的75倍。在美國,長效、控釋型美托洛爾(琥珀酸美托洛爾)已被批準(zhǔn)用于治療慢性心力衰竭。比索洛爾也屬于第二代選擇性β1受體阻滯劑,對人類β1受體的親和力是β2受體的近120倍,清除期和藥理半衰期均較長,適于每天1次給藥?？ňS地洛目前已在美國被批準(zhǔn)用于慢性心力衰竭的治療?？ňS地洛有較弱的選擇性β1受體阻滯作用,同時對α1受體有較高的親和力,還有抗氧化作用。因為卡維地洛具有較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用,因此在初始治療階段直立性低血壓的癥狀較為突出。

5 β受體阻滯劑治療心力衰竭的局限性

大量臨床試驗已經(jīng)證實β受體阻滯劑在原發(fā)性和繼發(fā)性擴(kuò)張型心肌病引起的心衰中有效,但對于普通人群β受體阻滯劑的應(yīng)用還有一定局限性。①有一部分患者有β受體阻滯劑應(yīng)用的禁忌證,如支氣管痙攣性疾病,心動過緩,房室傳導(dǎo)阻滯。②β受體阻滯劑的初始治療和加量也是很困難的,需要科學(xué)的管理方法、耐心地調(diào)整才能達(dá)到靶劑量。③有一些患者對β受體阻滯劑治療沒有反應(yīng),這些患者的預(yù)后較差。

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(收稿日期:2008-10-15)