小兒常見(jiàn)急腹癥的特點(diǎn)與診治體會(huì)

周清華　杜德鋒

[摘要] 目的:觀察小兒急腹癥的臨床表現(xiàn)、不同年齡的發(fā)病特點(diǎn)及診斷治療,以期引起臨床醫(yī)師對(duì)小兒急腹癥的重視。方法:分析我院138例以急腹癥為主要表現(xiàn)的患兒的臨床資料,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、檢驗(yàn)、影像等輔助檢查及術(shù)后病理診斷確診,總結(jié)不同年齡的發(fā)病特點(diǎn)、發(fā)病率及診治方法。結(jié)果:小兒急腹癥隨年齡不同而好發(fā)疾病不同,新生兒以先天性畸形所致急腹癥多見(jiàn),如胎糞性腹膜炎、腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性巨結(jié)腸等;嬰幼兒則常見(jiàn)急性壞死性小腸結(jié)腸炎、腸套疊等;隨年齡增長(zhǎng),逐漸與成人急腹癥類似,以闌尾炎、急性腹膜炎、絞窄性疝、腸梗阻和腹部創(chuàng)傷常見(jiàn)。其中,手術(shù)治療101例,保守治療37例,136例治愈出院。結(jié)論:根據(jù)患兒年齡、臨床表現(xiàn),結(jié)合各種輔助檢查等對(duì)小兒急腹癥可作出診斷,并盡快確定治療方案。手術(shù)是主要的治療方法,部分疾病采用非手術(shù)療法亦取得良好效果。合并腹膜炎等是影響療效的主要因素。

[關(guān)鍵詞] 小兒;急腹癥;診治

[中圖分類號(hào)] R72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)08(b)-165-02

小兒急腹癥泛指需要緊急處理的各類腹部疾病,基本病理改變包括炎癥、梗阻、穿孔和出血,依原因分為不需外科手術(shù)的內(nèi)科性和需外科治療的外科性兩大類。兒童急腹癥隨年齡不同而好發(fā)疾病不同,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,易于誤診。本文收集我院2003~2008年診治的小兒急腹癥病例138例并進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下,以進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例138例,男性73例,女性65例,年齡0～12歲。本組病例全部經(jīng)手術(shù)及治療預(yù)后所證實(shí)。就診時(shí)間均在48 h之內(nèi),其中24 h內(nèi)就診136例。臨床表現(xiàn):138例均有腹痛,嬰幼兒表現(xiàn)為劇烈哭鬧,發(fā)熱108例,惡心、嘔吐121例,嘔血16例,便血56例,便秘、腹瀉47例,腹膜刺激征陽(yáng)性93例,腹部捫及包塊79例,腹股溝包塊18例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

均常規(guī)行血、尿常規(guī)及肝、腎功能檢查,其中,血紅蛋白降低35例,白細(xì)胞升高98 例。138例均行B超檢查, 120例有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),13例B超檢查見(jiàn)闌尾區(qū)囊性包塊;X線檢查可見(jiàn)腹部液平面18例;13例有膈下游離氣體;98例行CT檢查,90例有陽(yáng)性征象。

2 治療措施與效果

小兒急腹癥手術(shù)治療是主要的治療方法,部分疾病采用非手術(shù)療法亦取得良好效果,合并腹膜炎等是影響療效的主要因素。根據(jù)患兒病史、體溫、脈搏、呼吸等全身狀況,及時(shí)糾正休克、高熱、脫水、酸中毒,必要時(shí)吸氧、迅速建立靜脈通道及圍術(shù)期準(zhǔn)備,視腹膜刺激征嚴(yán)重程度及腹部穿刺陽(yáng)性結(jié)果決定是否行剖腹探查術(shù)。本組手術(shù)治療101例,保守治療37例。本組2例(1.5%)因術(shù)后并發(fā)腹膜炎、感染性休克、多臟器功能衰竭死亡,余136例(98.5%)均治愈。術(shù)式包括:胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、部分腸切除吻合術(shù)、腸旋轉(zhuǎn)不良和腸套疊復(fù)位術(shù)及血腫清除術(shù)等。腹股溝嵌頓疝經(jīng)鎮(zhèn)靜解痙、手法還納不能緩解或反復(fù)嵌頓行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)6 例;腸套疊經(jīng)空氣或溫?zé)? g/L 鹽水灌腸不能緩解者行手術(shù)治療15例。平均住院日為10.5 d,癥狀消失,痊愈出院,術(shù)后隨訪1～5年,小兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。

3 討論

小兒急腹癥是以急性腹痛為主要臨床特征的一組疾病,病情急、重,必須在短時(shí)間作出正確診斷并緊急處理,診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和體格檢查。小兒一般不會(huì)主動(dòng)訴說(shuō)病情,也不能正確描述癥狀,只能根據(jù)家長(zhǎng)陳述病史、流行病學(xué)資料,實(shí)驗(yàn)室、影像檢查等資料進(jìn)行分析診斷。鑒別診斷較為復(fù)雜[1]。兒童時(shí)期處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中,不僅個(gè)體之間存在差異,還有更加明顯的年齡差異。本組急腹癥的病因以急性闌尾炎居首位,其中以化膿性為最多。小兒患闌尾炎的癥狀多不明顯,常因哭鬧及檢查不合作影響診斷。腸套疊次之,本組病例中影像表現(xiàn)提示腸梗阻9例;急性闌尾炎51例;腸旋轉(zhuǎn)不良2例;腸套疊37例;胎糞性腹膜炎1例;壞死性小腸結(jié)腸炎1例;消化道穿孔(氣腹) 15例;嵌頓性腹股溝疝12例;先天性巨結(jié)腸3例;腹部創(chuàng)傷7例。據(jù)報(bào)道急性闌尾炎多發(fā)生在3歲以后, 7～15歲占86%。腸套疊發(fā)生于2歲以下, 5～11個(gè)月居多,占90%。腸扭轉(zhuǎn)則多在9歲以下,消化道胃腸穿孔在3～15歲多見(jiàn),腹股溝嵌頓疝多在4歲以下, 1～3歲占80%[2]。本組病例發(fā)病率與之大致相符。

小兒急腹癥特點(diǎn):本組患者入院后能立即確診者僅101例(73%)。分析其原因:①癥狀、體征不典型;不能真實(shí)反映疾病的嚴(yán)重程度;本組約有1/5患者臨床表現(xiàn)不典型。②病史敘述常不確切。③病理變化重,疾病發(fā)生發(fā)展時(shí)間快;發(fā)病后如不能得到及時(shí)正確的處理,病情可急轉(zhuǎn)直下,迅速惡化。④病因較復(fù)雜,需要進(jìn)行鑒別的疾病多。由于小兒與成人在各系統(tǒng)都存在很大的差異,故發(fā)生急腹癥所表現(xiàn)的癥狀和體征具有其一定的特殊性[3]。小兒急腹癥的檢查中X線透視及攝片是小兒急腹癥最常用、最簡(jiǎn)便、安全而有效的檢查方法。新生兒腹腔容積小,腹壁薄,當(dāng)發(fā)生胃穿孔時(shí),X線立位腹透和攝片均可見(jiàn)有橫貫全腹的巨大液氣面;當(dāng)并發(fā)腹膜炎發(fā)生腹壁水腫時(shí),前腹壁有發(fā)紅透亮的體征;腸旋轉(zhuǎn)不良,其系膜壓迫十二指腸引起腸梗阻時(shí),立位腹透會(huì)發(fā)現(xiàn)特殊的“雙氣泡”征。新生兒急腹癥的診斷離不開(kāi)X線、B超及CT等必要的影像檢查,其獨(dú)有的影像學(xué)特點(diǎn)為早期、正確地作出診斷提供了依據(jù),本組138例病例中,每例影像檢查均有一種或多種陽(yáng)性影像表現(xiàn),因此除一些針對(duì)性的輔助檢查如血、尿、糞常規(guī)及血生化檢查對(duì)診斷急腹癥有很大幫助外,腹部影像檢查如X線、B超及CT等則是非常必要的[4]。

小兒的防御和免疫功能都很差,手術(shù)的創(chuàng)傷又會(huì)增加體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解,一旦發(fā)生感染時(shí)極易并發(fā)敗血癥和多臟器功能衰竭。因此,筆者認(rèn)為手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量選擇時(shí)間短、損傷小、出血少的術(shù)式,如:對(duì)胃腸穿孔,盡量作修補(bǔ)術(shù)而不做胃大部切除或腸段切除術(shù)。無(wú)論哪一種手術(shù)都要認(rèn)真進(jìn)行術(shù)中監(jiān)護(hù),術(shù)后最好送入NICU監(jiān)護(hù)24～72 h,尤其對(duì)要求禁食時(shí)間較長(zhǎng)的小兒,要實(shí)施好全胃腸外靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng),每日補(bǔ)充一定量的蛋白質(zhì)、脂肪乳、葡萄糖、氯化鈉及多種維生素,保證足夠的熱量,保持正氮平衡,同時(shí),還要選擇廣譜有效的抗生素控制感染。小兒術(shù)后多要求仰臥位,護(hù)理應(yīng)注意勤翻身,及時(shí)更換纖細(xì)潔凈的尿布,這些對(duì)促進(jìn)小兒的早日康復(fù)都十分重要。本組除2例患兒因感染并發(fā)多臟器功能衰竭死亡外,其余均治愈。因此,把握手術(shù)時(shí)機(jī)、及時(shí)剖腹探查很重要。只要有手術(shù)指征,無(wú)絕對(duì)禁忌證,均應(yīng)及早手術(shù)[5]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]夏慧敏,徐濤.兒童常見(jiàn)急腹癥的鑒別診斷[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2003,31(7):10-11.

[2]駱效黎.不同年齡段兒童急腹癥的臨床特點(diǎn)分析[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2008,23(11):839-840.

[3]楊鐵成.17例新生兒急腹癥的影像特點(diǎn)與手術(shù)治療體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,1996,5(1):34-35.

[4]于有新.兒童急腹癥臨床特點(diǎn)分析[J].河南外科學(xué)雜志,2006,12(3):49.

[5]龍仁平,李啟榮,李樹松.小兒外科急腹癥132例診治分析[J].臨床小兒外科雜志,2006,5(6):469-471.

(收稿日期:2009-05-11)