應(yīng)用離體保存的自體顱骨瓣修補(bǔ)顱骨缺損

林良山　陳偉強(qiáng)　陸四方　蕭　哲　黃雪欽

【摘要】目的：探討應(yīng)用離體保存的自體顱骨瓣修補(bǔ)顱骨缺損的方法和后果。方法：對171例顱骨缺損的病人應(yīng)用離體保存的自體顱骨進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，觀察治療情況和并發(fā)癥，并進(jìn)行隨訪。結(jié)果：隨訪6個(gè)月至11年，效果良好者167例.出現(xiàn)頭皮竇道不得已取除骨瓣4例。結(jié)論：應(yīng)用離體保存的自體顱骨修補(bǔ)顱骨缺損安全可靠，不同方法保存的自體顱骨經(jīng)滅菌消毒后均可以安全使用，去骨瓣手術(shù)后應(yīng)該注意保存骨瓣。

【關(guān)鍵詞】離體保存；自體顱骨；顱骨修補(bǔ)

【中圖分類號】R683.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)12-0074-01

由于顱腦外傷增多，自發(fā)性腦出血的病人也較前增多。因腦疝需要進(jìn)行開顱手術(shù)去骨瓣減壓的病人較前明顯增多，所以因顱骨缺損需要進(jìn)行顱骨修補(bǔ)的病人也明顯增多。

1對象與方法

1.1一般資料男108例，女63例；年齡5歲~70歲，平均20歲；均為手術(shù)時(shí)去骨瓣減壓術(shù)后搶救成功的病例。顱骨修補(bǔ)術(shù)在去骨瓣術(shù)后的3個(gè)月至1年，平均4~5個(gè)月。153例為腦外傷；其中腦挫裂傷并急性硬膜下血腫102例，重度腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫30例；硬膜外血腫并晚期腦疝21例。自發(fā)性腦出血腦疝病人18例，其中高血壓腦出血4例；腦動靜脈畸形破裂出血6例；腦動脈瘤破裂出血8例。全組病人因病情危重，不得不手術(shù)時(shí)去骨瓣減壓，去骨瓣手術(shù)后均保存骨瓣。

1.2方法本組病例28例取下的顱骨瓣由家屬自行晾干后，室溫下干燥收藏保存。29例自0體骨瓣由家屬在太陽光下曬干后室溫干燥保存。114例手術(shù)取出骨瓣后即浸入市售的醫(yī)用無水酒精中密封室溫下保存。手術(shù)時(shí)機(jī)在第一次手術(shù)后3個(gè)月至1年，當(dāng)病情允許時(shí)即進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。114例將離體保存的自體顱骨用自來水清洗干凈后，進(jìn)行高壓消毒后備用。57例將離體保存的自體顱骨用自來水洗凈后，即煮沸消毒1小時(shí)后，取出用無菌生理鹽水洗凈備用。顱骨修補(bǔ)術(shù)采用氣內(nèi)麻，或靜脈麻加局麻，于帽狀腱膜下分離翻起皮肌瓣，暴露顱骨缺損邊緣5~6處，嚴(yán)防硬膜破損，硬膜破損一定要嚴(yán)密縫合，用微型鉆鉆孔，將消毒好的自體顱骨按原狀放回缺損區(qū)，用7號絲線或鋼絲固定，骨瓣中央至少鉆數(shù)個(gè)微孔或每隔1cm就鉆孔，制成網(wǎng)狀，用于懸吊硬膜，消滅硬膜外間隙。如果原來的骨瓣為多個(gè)骨折片，可以先用鋼絲或絲線栓緊后再用于顱骨修補(bǔ)。手術(shù)不放引流，切口嚴(yán)密縫合。

2結(jié)果

全部病例手術(shù)切口愈合I/甲，隨訪最長11年，最短6個(gè)月。4例一個(gè)月后出現(xiàn)頭皮竇道，經(jīng)欠不愈，CT檢查提示硬膜外積膿，取除修補(bǔ)的自體顱骨后，抗炎治療，傷口痊愈。沒有新的并發(fā)癥。另2例術(shù)后一個(gè)月后出現(xiàn)線頭反應(yīng)，取除線結(jié)后痊愈。167例手術(shù)效果優(yōu)良的病人，術(shù)后均復(fù)查CT，結(jié)果無異常，攝X光片示骨瓣密度減低，部分病人2年后再攝片，見骨瓣存在，密度部分減低，部分正常，沒有病例因顱骨修補(bǔ)術(shù)后癥狀加重，修補(bǔ)成功的病例沒有局部不適感。

3討論

去骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科公認(rèn)的有效方法之一，但康復(fù)后遺留顱骨缺損,一方面可能出現(xiàn)顱。骨缺損綜合征，另一方面病人在生活上、心理上都要求修補(bǔ)顱骨缺損。自1668年Job Janszoom Van Meckeren報(bào)道第一例用狗顱蓋骨修補(bǔ)顱骨缺損成功后，顱骨修補(bǔ)材料隨著科學(xué)的進(jìn)步不斷更新，因此顱骨成形術(shù)不斷發(fā)展和完善。目前國內(nèi)外所用的顱骨修補(bǔ)材料有自體移植物及骨替代物，所有的骨替代物都有一些缺點(diǎn)：①塑形麻煩；②有異物反應(yīng)；③對陽光和溫度有不良反應(yīng)；④某些材料在體內(nèi)還可能被腐蝕或產(chǎn)生有毒性物質(zhì)；⑤金屬材料相對地不透X光線，CT或MRI檢查不利，而非金屬修補(bǔ)材料能透X線，但術(shù)后斷裂難以發(fā)現(xiàn)；⑥患者認(rèn)為體內(nèi)有異物存在，存在思想負(fù)擔(dān)；⑦骨替代物增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。應(yīng)用自體移植物進(jìn)行顱骨成形術(shù)，目前較為可取的辦法是用相鄰部位游離骨外板修復(fù)缺損的區(qū)域，但手術(shù)范圍大，增加了病人的損傷，塑形也不盡人意。應(yīng)用保存在自體腹壁或大腿內(nèi)側(cè)的骨瓣進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，同樣存在著手術(shù)范圍大。增加損傷，術(shù)后易感染，手術(shù)失敗經(jīng)常可以看到。本組病例應(yīng)用離體保存的自體顱骨進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，取下的骨瓣外形完美，保存簡便經(jīng)濟(jì)，消毒簡單?；颈苊饬松鲜鲲B骨替代物的缺點(diǎn)，術(shù)后外觀完美，病人沒有局部不適癥狀，已隨訪超過10年的病人15例，局部外觀仍無變化，沒有局部不適癥狀。離體自體顱骨的保存，開始由家屬自行晾干后室溫干燥收藏保存,或者讓家屬將顱骨在日光下曬干后于室溫下干燥保存，后來我們統(tǒng)一將取下的骨瓣浸在市售醫(yī)用無水酒精中浸泡密封保存。但應(yīng)用這三種方法保存的自本顱骨滅菌消毒后進(jìn)行顱骨成形術(shù)，術(shù)后沒有發(fā)現(xiàn)有何差異。離體保存的自體顱骨滅菌，早期57例我們將自體顱骨進(jìn)行煮沸消毒1小時(shí)后，用無菌生理鹽水洗凈，用7號絲線固定于顱骨缺損邊緣上，術(shù)后發(fā)現(xiàn)部分病人1年后局部稍凹陷，攝X光片示局部顱骨密度減低。但進(jìn)一步的隨訪表明局部外觀近10年來沒有進(jìn)一步改度。術(shù)后10年X光照片，局部已與正常顱骨相似，說明修補(bǔ)的的自體顱骨沒有被吸收，并且有新的鈣質(zhì)沉積。后來固定骨瓣改用鋼絲，就沒有發(fā)現(xiàn)骨瓣稍塌陷的現(xiàn)象。另114例離體保存的自體顱骨通過高壓消毒，進(jìn)行顱骨成形術(shù)，術(shù)后外觀沒有凹陷，進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)的骨瓣與顱骨融為一體，X光片已無法區(qū)分。應(yīng)用離體保存的自體骨瓣行顱骨成形術(shù)，部分病人

早期出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)皮穿刺抽液，一般抽液1~3次后能治愈。但復(fù)查CT，可見少部分病人遺留有少量的骨瓣下硬膜外積液，對此要引起足夠的重視。繼續(xù)抗炎治療半個(gè)月后復(fù)查，大部分病人CT檢查顯示骨瓣下積液消失。少部分病人以后出現(xiàn)經(jīng)欠不愈的皮膚竇道，最后不得不取除修補(bǔ)的自體顱骨。后來我們將離體保存的自體顱骨先每隔1cm就鉆一直徑2~3mm的小孔，把自體顱骨制成網(wǎng)狀，高壓消毒后用于修補(bǔ)，術(shù)中嚴(yán)格止血，硬膜多處懸吊在骨瓣的小孔上，徹底消滅殘腔，留置負(fù)壓引留，術(shù)后2-3天拔除引流管，沒有再發(fā)現(xiàn)皮下積液的病例，隨訪傷口好，沒有紅，腫，熱，痛，皮膚竇道現(xiàn)象。總之，應(yīng)用離體保存的自體顱骨進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)，保存及滅菌簡單，費(fèi)用低，效果安全可靠，并發(fā)癥少，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：1、無毒、無副作用；2、優(yōu)良的生物相容性，植入人體后不被人體排斥或吸收；3、不破壞鄰近組織；4、高強(qiáng)度能透X線；5、耐生理老化和腐蝕，能被身體同化更新；6、使用壽命長?？胺Q理想的顱骨修補(bǔ)材料，但仍然可能出現(xiàn)局部稍塌陷，皮下積液，硬膜外積膿，皮膚竇道形成不得不取除骨瓣等并發(fā)癥。但將骨瓣制成網(wǎng)狀，嚴(yán)格滅菌消毒，術(shù)中止血徹底，用鋼絲固定自體顱骨，硬膜保持完整不能破損，術(shù)中硬膜懸吊徹底消滅殘腔，術(shù)后應(yīng)用抗生素保持不感染，防止皮下積液，傷口漏液及時(shí)縫合。采取這些措施，可以防止并發(fā)癥出現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]劉明鋒主編.實(shí)用顱腦損傷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1994:436-437

(收稿日期：2009.02.10)