體外循環(huán)心臟術(shù)后的人工氣道護(hù)理體會(huì)

鄺煥明

[摘要]目的：探討體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者人工氣道的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：觀察2008年6月～2009年2月廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院15例心臟手術(shù)后患者人工氣道的護(hù)理。結(jié)果：本組患者無(wú)一例出現(xiàn)肺不張、呼吸窘迫等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：手術(shù)后患者合理的機(jī)械通氣治療，加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，是預(yù)防手術(shù)后呼吸道并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]體外循環(huán)；心臟手術(shù)；氣道；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674-4721(2009)05(b)-096-02

體外循環(huán)是指用一種特殊裝置暫時(shí)代替人的心臟和肺臟工作，進(jìn)行血液循環(huán)及氣體交換的技術(shù)。是心臟大血管外科發(fā)展的重要保證措施。實(shí)施心臟手術(shù)后的患者。需用機(jī)械通氣輔助以減輕呼吸做功，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證全身氧的需求，防止二氧化碳潴留，順利度過(guò)早期危險(xiǎn)期。因此，此期的護(hù)理尤為重要。本文總結(jié)廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院中心ICU自2008年6月～2009年2月觀察15例心臟手術(shù)后患者人工氣道的護(hù)理方法。

1臨床資料

本組患者共15例，其中男9例，女6例，年齡45～73歲，平均65.5歲，其中ASD(房缺)1例，VSD(室缺)1例，CABG(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))6例，AVR(主動(dòng)脈瓣置換術(shù))2例，MVR(二尖瓣置換術(shù))2例，DVR(雙瓣置換術(shù))3例。手術(shù)后即人ICU監(jiān)護(hù)，本組患者只有1例患者因心肺功能差需要在ICU行氣管切開(kāi)，監(jiān)護(hù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)25 d外，其余，在常規(guī)時(shí)間1～3 d內(nèi)，安全轉(zhuǎn)回心外科病房。

2護(hù)理

2.1人工氣道的固定

本組患者均是全麻手術(shù)后在手術(shù)室已經(jīng)進(jìn)行經(jīng)口氣管插管的，返回ICU時(shí)已經(jīng)給予放置牙墊及膠布初步固定。這樣可以防止患者雙齒咬合時(shí)夾閉氣管插管，利于吸取口腔分泌物；除用膠布固定頰部外，加一邊帶固定在頭部，防止脫管；每班記錄氣管插管留置刻度或氣管插管外露的長(zhǎng)度。另外，本組有1例患者因帶管時(shí)間長(zhǎng)，不能脫離呼吸機(jī)，于7d后改用了氣管切開(kāi)經(jīng)氣管套管接呼吸機(jī)輔助通氣。氣管切開(kāi)置管的患者用邊帶固定在頸部，松緊以容納一個(gè)手指為度；對(duì)清醒的患者要做好解釋工作，必要時(shí)約束四肢，防止意外拔管的發(fā)生。固定膠布或邊帶每天更換，遇到臟和濕的情況，應(yīng)隨時(shí)更換。

2.2氣道的濕化

正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。但是，建立人工氣道后，機(jī)械通氣者呼吸道的加濕和加溫功能喪失了，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，會(huì)造成分泌物排出不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。

人工氣道濕化方式有以下幾種：

2.2.1蒸汽加濕、加溫利用呼吸機(jī)加熱、濕化裝置進(jìn)行氣道濕化。筆者采用的是無(wú)菌蒸餾水。蒸餾水屬低滲液體，對(duì)痰液的稀釋能力較強(qiáng)，但對(duì)呼吸道黏膜的刺激性較大，適用于痰液黏稠且多的患者。蒸餾水因其不含雜質(zhì)，被廣泛應(yīng)用于呼吸機(jī)常規(guī)氣道濕化。濕化量：250～400 ml／d。溫度：濕化液吸入氣的溫度應(yīng)保持在32～36℃。最低不能低于30℃，低溫導(dǎo)致支氣管纖毛活動(dòng)減弱，氣道高反應(yīng)性者可誘發(fā)哮喘發(fā)作。最高不能超過(guò)40℃，高溫也可以導(dǎo)致纖毛活動(dòng)的減弱或消失以及氣道灼傷，甚至使體溫增加、出汗、呼吸加速。吸入氣的相對(duì)濕度也應(yīng)控制在95％～100％。

2.2.2霧化加濕及給藥經(jīng)人工氣道進(jìn)行霧化吸入，在吸入的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)吸入霧化氣體的氧濃度下降、藥物刺激導(dǎo)致氣管痙攣等。這些因素會(huì)使患者出現(xiàn)憋氣、發(fā)紺、煩躁等臨床表現(xiàn)。故手術(shù)后第1天對(duì)心功能好、氣道分泌物不多的患者，一般不使用霧化吸入。如果患者在手術(shù)后第2天還沒(méi)有脫離呼吸機(jī)，就在呼吸機(jī)的送氣管端連接一個(gè)霧化器，以壓縮空氣為動(dòng)力，將水滴撞擊成微小霧滴。通過(guò)吸入，進(jìn)入呼吸道和肺部沉積，可保持氣道濕潤(rùn)，稀化痰液，預(yù)防和減少呼吸道的繼發(fā)感染。霧化一般選用生理鹽水，在濕化液里加一些解痙、化痰等藥物，4 h霧化吸入30 min,其優(yōu)點(diǎn)是藥物直接進(jìn)入氣道，藥效快，劑量小，副作用小，增加黏膜用藥濃度；可達(dá)到局部預(yù)防、治療感染的目的。霧化操作前及操作時(shí)，應(yīng)注意及時(shí)吸出氣道分泌物，每次霧化后的霧化器和管道用消毒液浸泡30min再用。

2.2.3人工氣道內(nèi)直接滴注在人工通氣過(guò)程中，單純使用蒸汽加濕往往達(dá)不到滿(mǎn)意的氣道濕化效果，尤其對(duì)痰液黏稠患者。需要定時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)滴注。①氣道沖洗：用2％碳酸氫鈉液或0.9％氯化鈉液，在吸痰前，抽吸2～5 ml液體在患者吸氣同時(shí)打入氣道，用以稀釋痰液，刺激咳嗽，而便于分泌物吸出。但由于氣管沖洗法一次氣道給藥量大，易引起刺激性咳嗽、憋悶、心率增快、spO₂下降和血壓升高等并發(fā)癥，故心臟術(shù)后的患者一般不采取此法、只有氣管切開(kāi)的患者在心功能好轉(zhuǎn)后采取此法。②持續(xù)濕化：此法對(duì)氣道刺激小，不易引起咳嗽，可使氣道始終處于濕化狀態(tài)，減少咳嗽次數(shù)及其對(duì)氣道黏膜的損傷。采用輸液管加用輸液泵持續(xù)滴注濕化，克服了注射器間斷推注濕化的缺點(diǎn)。要注意根據(jù)患者的痰液性質(zhì)調(diào)整速度，對(duì)痰少且稀者速度為5～10ml/h，而對(duì)痰多且黏稠者速度為10～15 ml/h，以保證起到濕化作用，使痰液稀釋。有時(shí)為協(xié)助控制肺部感染，可在濕化液中加入適量抗生素。氣管切開(kāi)術(shù)后氣道的持續(xù)濕化加氣道沖擊法的效果優(yōu)于持續(xù)氣道濕化法。

2.3吸痰并保持呼吸道通暢

心臟手術(shù)后患者多數(shù)循環(huán)、呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定，尤其體外循環(huán)后肺部分泌物增多，又因人工呼吸機(jī)可能導(dǎo)致肺部感染，患者的痰量會(huì)大大增加。所以，呼吸道及時(shí)清理，保持呼吸道通暢是改善肺部通氣，維護(hù)心臟功能的重要措施。吸痰不及時(shí)或吸痰操作不當(dāng)會(huì)造成諸多并發(fā)癥，影響術(shù)后療效甚至危及患者生命。頻繁或定時(shí)吸痰的痰液較少，效果不明顯以及帶來(lái)不必要的刺激。因此，機(jī)械通氣期間，護(hù)士應(yīng)按時(shí)聽(tīng)診患者雙肺呼吸音，筆者的做法是每小時(shí)聽(tīng)診1次。若聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)痰鳴音，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)的痰液蓄積，及時(shí)清理，效果良好?？梢宰鳛樽罴训奈抵刚鳌Ｎ登昂蠼o純氧1～2 min是非常重要的程序，每次吸痰時(shí)間控制在15 s內(nèi)，連續(xù)多次吸痰之間要給純氧吸入以增加氧的儲(chǔ)備，以免發(fā)生低氧血癥。吸痰時(shí)要注意觀察患者的心率、心律、血壓及口唇顏色，如果出現(xiàn)血壓下降，Sa0₂<95％，心率增加、心律失常時(shí)，應(yīng)立即停止吸痰。接回呼吸機(jī)并給予純氧2min，并注意觀察痰液的性質(zhì)、顏色和量。拔除氣管插管后要指導(dǎo)患者有效深呼吸和咳嗽排痰，與此同時(shí)，護(hù)士雙手壓住傷口，可以減輕疼痛，使患者得到心理安慰。必要時(shí)吸痰。

2.4防止氣壓傷

氣管內(nèi)導(dǎo)管和氣囊壓迫氣管壁造成氣管黏膜水腫、糜爛、潰瘍以致狹窄，是機(jī)械通氣的并發(fā)癥。為了減輕氣囊對(duì)局部黏膜的壓迫，宜采用高容低壓套囊，為避免過(guò)度充氣，壓力控制在2.45 kPa(18 rainHg)以下為宜，一般注氣為7～10 ml。調(diào)整氣囊壓力到有效封閉氣管間隙的最小壓力，這樣，既能保證潮氣量，有利于呼吸，也能使氣囊壓力損傷氣管黏膜的并發(fā)癥較少。

2.5心理護(hù)理

患者返回ICU病房會(huì)覺(jué)得環(huán)境陌生，且氣管插管給患者帶來(lái)極大的不適和痛苦，患者不能說(shuō)話(huà)而感到恐懼和孤獨(dú)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者醒來(lái)，要主動(dòng)提供必要的信息，采取語(yǔ)言或非語(yǔ)言的交流溝通方式，有條不紊地安排好各項(xiàng)護(hù)理工作。例如。告知患者手術(shù)已經(jīng)完成了，現(xiàn)在在監(jiān)護(hù)室以及拔管的時(shí)間。不能說(shuō)話(huà)是暫時(shí)的、病情好轉(zhuǎn)的結(jié)果等；及時(shí)捕捉患者交流的愿望與信息提示。要留心觀察與分析患者的眼睛、面部表情、口形和手勢(shì)所表達(dá)的信息，可制作一些圖片、詞板或會(huì)話(huà)卡，關(guān)心體貼患者，與患者進(jìn)行充分的心理溝通，建立起相互信賴(lài)的關(guān)系。

2.6氣管插管的撤除

護(hù)士要全面觀察臨床動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)了解病情的變化。會(huì)同醫(yī)生選擇最佳拔管時(shí)機(jī)，既要把握早期撤離呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)，又要保證安全。拔管前，應(yīng)給予充分的吸痰，要吸凈氣道、后鼻道及口腔中的分泌物。拔管時(shí)，要邊吸痰邊拔管，然后立即進(jìn)行口罩霧化吸氧。拔管后，隨時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、胸廓起伏、皮膚是否有發(fā)紺現(xiàn)象，觀察患者有無(wú)喉頭水腫現(xiàn)象，對(duì)老年患者應(yīng)特別注意有無(wú)舌后墜現(xiàn)象，同時(shí)密切觀察循環(huán)情況，及時(shí)做出相應(yīng)處理。

3體會(huì)

體外循環(huán)心臟手術(shù)后機(jī)械通氣的患者往往病情較重，合理的機(jī)械通氣治療。加強(qiáng)人工氣道的護(hù)理，給予適宜的呼吸道濕化，有效吸痰保持呼吸道通暢，以及做好拔管前后的護(hù)理是幫助患者順利渡過(guò)早期危險(xiǎn)期的重要護(hù)理階段。本文對(duì)這個(gè)階段的護(hù)理進(jìn)行了深入的研究，認(rèn)為提高科學(xué)護(hù)理水平，改變目前部分護(hù)理人員存在的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理，手術(shù)后對(duì)患者合理的機(jī)械通氣治療，加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，是預(yù)防手術(shù)后呼吸道并發(fā)癥，提高患者的生命質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵。