兒童用藥特點及用藥原則的淺析

唐美君

[摘要]兒童處在不斷生長發(fā)育過程中，身體各方面的器官和生理功能尚未發(fā)育成熟，不同的年齡階段的兒童，在藥物的應(yīng)用方面反應(yīng)也不盡相同。因此作為兒科臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉兒童不同發(fā)育時期的解剖生理特點以及藥物在體內(nèi)的過程特點，嚴(yán)格掌握用藥原則，以保證藥物治療的安全與合理。

[關(guān)鍵詞]兒科；兒童用藥特點；用藥原則

[中圖分類號]R720.5[文獻標(biāo)識碼]C[文章編號]1674-4721(2009)05(b)-159-02

近年來兒童用藥安全越來越受到重視，世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出，全球的患者有1／3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國醫(yī)院的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重，不合理用藥占用藥者的12％～32％。兒童作為一個特殊的群體，其處在不斷生長發(fā)育過程中，身體各方面的器官和生理功能尚未發(fā)育成熟，在藥物的應(yīng)用方面與成人有著很大的區(qū)別，即使是不同的年齡階段的兒童，對藥物的反應(yīng)也不盡相同。因此，作為兒科臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉兒童不同發(fā)育時期的解剖生理特點以及對藥物的特殊反應(yīng)，掌握用藥原則，以保證藥物治療的安全與合理。

1兒童生理特點

處于不同發(fā)育階段的兒童有其不同的生理特點，根據(jù)小兒解剖生理特點，可將小兒分為7期，①胎兒期：此期從受精卵形成至小兒出生為止，在母體子宮內(nèi)約經(jīng)過280 d，共40周，此期是胎兒發(fā)育十分重要的階段，各組織器官處于形成階段，許多藥物可致胎兒的器官損害和胎兒死亡；②新生兒期：自胎兒娩出時開始至滿28 d之前，此期患病率和死亡率高；③嬰兒期：自胎兒娩出時開始至1周歲之前，此期生長發(fā)育最迅速，但容易患傳染病、感染性和營養(yǎng)性疾?。虎苡變浩冢鹤?周歲至滿3周歲之前，發(fā)病率、死亡率仍高，仍易患傳染病、感染性和營養(yǎng)消化性疾??；⑤學(xué)齡前期：自3周歲至6-7周歲人小學(xué)前，活動范圍增大，智力發(fā)展快，但仍易患傳染病、感染性疾病；⑥學(xué)齡期：自6-7周歲至青春期開始之前；⑦青春期。

2兒童藥物體內(nèi)過程特點

2.1藥物的吸收

藥物吸收的速度和程度必然影響藥物作用的強度和時間，取決于藥物的理化性質(zhì)、機體情況和給藥途徑。新生兒和嬰兒，其胃液pH值偏高，排空時間長，腸蠕動不規(guī)律，尤其是新生兒，如青霉素等抗生素在成人胃內(nèi)可被分解，但對新生兒則可很好地被吸收。新生兒肌肉量少，血流量不恒定，肌肉給藥則吸收不可靠。經(jīng)皮膚給藥時，新生兒和嬰幼兒皮下脂肪組織少，血流緩慢，容量有限，故不適于皮下給藥。

2.2藥物的分布

藥物只有分布到靶組織才能更有效地發(fā)揮作用。影響藥物分布的因素有體液分布、脂肪含量、藥物與蛋白結(jié)合程度及機體的生物膜對藥物的屏蔽和轉(zhuǎn)運能力等。嬰幼兒脂肪含量較成人低，脂溶性藥物不能充分與之結(jié)合，血漿中游離藥物濃度增高。嬰幼兒體液及細胞外液容量大，水溶性藥物在細胞外液被稀釋，血漿中游離藥物濃度較成人低，而細胞內(nèi)液濃度較高。嬰幼兒的血漿蛋白結(jié)合率低，游離型藥物較多。且體內(nèi)存在較多的內(nèi)源性蛋白結(jié)合物，因此與血漿蛋白結(jié)合力強的藥物，如苯妥英鈉要慎用，此外，新生兒的血一腦屏障不完善，多種藥物均能通過，可使之毒性增高。

2.3藥物的代謝

肝臟是人體主要的藥物代謝器官。新生兒肝藥酶系統(tǒng)不成熟，直到出生后8周，此酶系統(tǒng)活性才達正常成人水平。新生兒在出生后8周內(nèi)，對于靠微粒體代謝酶系統(tǒng)滅活的藥物敏感。新生兒還原硝基和偶氮的能力以及進行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽結(jié)合反應(yīng)的能力很低，對依靠這些結(jié)合反應(yīng)滅活的藥物也特別敏感。若大量給予氯霉素有可能引起中毒反應(yīng)，導(dǎo)致“灰嬰綜合征”。

2.4藥物的排泄

腎臟是藥物排泄的主要器官，而腎功能隨年齡增加而變化。兒童尤其是新生兒腎血流量低，新生兒只有成人的20％～40％，出生后2年大致接近成人值；又如腎小球濾過率在新生兒只有成人的30％，6個月達成人的70％，2歲時接近成人值；而腎小管最大排泄量在出生后1個月內(nèi)很低，在1～5歲接近成人值。凡以腎臟排泄為主的藥物，如氨基糖苷類抗生素、氫氯噻嗪、地高辛等藥物用量都應(yīng)相應(yīng)減少，以免中毒。所以在給藥時應(yīng)注意患兒的月齡、藥物劑量以及藥物間隔時間。

3用藥原則

3.1診斷要正確

治療之前應(yīng)盡可能明確診斷，只有明確診斷，才能對癥下藥，才能保證藥物選擇的準(zhǔn)確性。這是藥物治療的前提。

3.2用藥要合理

既要用有效的藥物，又要注意用藥安全。要有針對性地選擇藥物，選擇針對病因或改善主要癥狀，阻滯主要致病損害的有效藥物，確保達到最佳治療效果；要避免不良反應(yīng)和毒副作用，在使用藥物時應(yīng)遵循“可用一種藥物治療時就不用兩種藥物”的原則。如喹諾酮類藥物可影響軟骨發(fā)育，可能導(dǎo)致小兒骨關(guān)節(jié)損害，18歲前不能使用。

3.3劑量要準(zhǔn)確

許多藥品沒有小兒專用劑量，普通常用的方法是由成人劑量來換算，多數(shù)仍按年齡、體重或體表面積來計算小兒劑量，這些方法各有其優(yōu)缺點，可根據(jù)具體情況及臨床經(jīng)驗適當(dāng)選用。在聯(lián)合用藥時，應(yīng)注意有無藥物濃度較之單一用藥時的改變，要及時調(diào)整用量。

3.4用法要合適

就是給藥途徑要選擇得當(dāng)，劑型要適合，給藥途徑由病情輕重緩急、用藥目的及藥物本身性質(zhì)決定。正確的給藥途徑對保證藥物的吸收、發(fā)揮作用至關(guān)重要。合適的劑型能提高小兒用藥的依從性。一般要求能夠口服給藥的就不需要進行注射治療，小罌兒多選用顆粒劑、口服液等，環(huán)要特別注意選擇適合小兒口味和顏色，盡量選擇半衰期較長的藥物。減少用藥的次數(shù)。需靜脈給藥的可以留置套管針，減少穿刺次數(shù)，調(diào)整適當(dāng)?shù)妮斠核俣龋M量減少治療過程給兒童造成的不適。

3.5切忌濫用藥

3.5.1抗生素類喹諾酮類抗生素，可能影響小兒骨骼發(fā)育：四環(huán)素類藥物，容易引起小兒牙齒變黃并使牙釉質(zhì)發(fā)育不良：鏈霉素、慶大霉素等氨基糖苷類抗生素，會對聽神經(jīng)造成影響，引起眩暈、耳鳴，甚至耳聾；使用氯霉素可能引起再生障礙性貧血。因此對上述藥要做到禁用或慎用。

3.5.2解熱鎮(zhèn)痛類藥物目前適用于小兒的解熱鎮(zhèn)痛藥品種及劑型相對較多，各種退熱藥成分不同，但其藥理作用基本相同，只要一種足量即有效，沒有聯(lián)合用藥的必要。而撲熱息痛、布洛芬制劑因其療效好、副作用小、口服吸收迅速完全，是目前應(yīng)用最廣的解熱鎮(zhèn)痛藥；阿司匹林易誘發(fā)兒童哮喘。誘發(fā)Reye綜合征、胃腸道黏膜損害，劑量過大引起出汗過多而導(dǎo)致患兒體溫不升或虛脫，故應(yīng)慎用；另外有些退熱藥含有非那西丁，易使小兒血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白，降低攜氧能力，造成全身組織器官低氧；安痛定、去痛片含有氨基比林，此種成分易使小兒白細胞數(shù)量迅速下降，有致命之險；感冒通含有雙氯滅痛，既抑制血小板凝集，又可損害肝功能，皆在禁用之列。

3.5.3激素類尤其是腎上腺糖皮質(zhì)激素如可的松、波尼松、地塞米松等有降低炎癥反應(yīng)的作用，但也會掩蓋炎癥和疾病原有癥狀，還可引起內(nèi)分泌紊亂，影響小兒的生長發(fā)育。小兒應(yīng)慎用，尤其是患水痘的小兒要忌用。因此類藥能使免疫力下降，從而引起水痘病毒在體內(nèi)繁殖、擴散而造成嚴(yán)重的毒血癥。

3.5.4維生素及其他營養(yǎng)素類維生素是機體正常生長發(fā)育不可缺少的物質(zhì)，供應(yīng)不足必然影響兒童的健康成長。但盲目多用及過量，會給兒童造成嚴(yán)重的損害，甚至影響生長發(fā)育。如維生素A、維生素D過量會出現(xiàn)厭食、發(fā)熱、煩躁、哭鬧、肝腫大及腎臟損害、高鈣血癥等。一些生活較富裕的家庭或獨生子女家庭，為使寶寶快快長大，長期給孩子吃補藥、保健品，這樣可產(chǎn)生嚴(yán)重的內(nèi)分泌紊亂。使孩子出現(xiàn)肥胖或性早熟等不良反應(yīng)，危害孩子的健康，影響兒童的正常生長發(fā)育。

總之，兒科用藥是一個非常值得研究和探討的領(lǐng)域。作為兒科臨床醫(yī)生，應(yīng)該樹立高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，以高度的責(zé)任感，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度為患兒服務(wù)，要努力鉆研專業(yè)技術(shù)，提高兒科用藥水平，促進兒童健康成長。