椎管內(nèi)硬膜外膿腫的ＭＲＩ診斷價值和臨床意義

陳世凈

[摘要] 目的 探討低磁場MRI在椎管內(nèi)硬膜外膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)特點和形成機制,評價其價值和臨床意義。方法 對23例椎管內(nèi)硬膜外膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)進行回顧性分析、對比,并對其MRI影像表現(xiàn)進行總結(jié),評價MRI平掃和增強的信號變化方式和特點。結(jié)果 椎管內(nèi)硬膜外膿腫通過其MRI信號的不同、強化形式和方式的不同,對其性質(zhì)的判斷有明顯的幫助。結(jié)論MRI對椎管內(nèi)硬膜外膿腫的診斷和顯示病變的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)以及對臨床治療方式的選擇、預(yù)后判斷具有不可替代的作用,特別是MRI增強掃描在顯示病變的部位、范圍,以及對椎管內(nèi)硬膜外膿腫的早期診斷均明顯優(yōu)于普通平片、CR、DR和CT。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外膿腫;MRI;診斷

[中圖分類號] R632.504 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-10-03

MRI Diagnostic Value and Its Clinical Significance in Spinal Epidural Abscess

CHEN Shijing

Department of Radiology,Chinese Medicine Hospital of Fushun County,Sichuan 643200,China

[Abstract] Objective To investigate the imaging features and formation mechanism of low-field MRI for spinal epidural abscess and evaluate its clinical value. Methods The imaging findings of 23 cases of spinal epidural abscess were retrospectively analyzed and compared,and the MRI imaging manifestations were summarized,and MRI plain scan and the way and characteristics of enhanced MRI signal changes were evaluated. Results Different MRI signals and different enhanced forms and ways could help judge the nature of spinal epidural abscess. Conclusion MRI used for the spinal epidural abscess diagnosis,for the site,size,number and shape of the lesion,for the selection of clinical treatments and for the prognosis judgement has an irreplaceable role,and besides,MRI is significantly superior to common X ray plain film,CR,DR and CT in the early diagnosis of spinal epidural abscess.

[Key Words] Epidural abscess;MRI;Diagnosis

椎管內(nèi)硬膜外膿腫是一種較常見病,如果延誤診斷,治療不及時、徹底,會引起嚴(yán)重的臨床后果。自我院2005年5月引進鑫高益公司OPEN0.3T核磁共振儀至2008年12月底共收治椎管內(nèi)硬膜外膿腫23例,均經(jīng)手術(shù)(包括穿刺)、病理和治療結(jié)果證實。由于書籍的專門介紹較簡略和文獻報道也不多,本文回顧與分析MRI掃描的定性價值和臨床意義。

1材料與方法

1.1一般資料

收集我院2005年5月～2008年12月3年多時間內(nèi)的23例椎管內(nèi)硬膜外膿腫,全部采取MRI平掃和增強掃描,其中男性10例,女性13例;年齡16~54歲,平均年齡38.6歲;其中5例有硬膜外麻醉史;3例有針灸史;8例出現(xiàn)下肢癱瘓癥狀,其余15例均有下肢功能障礙和疼痛癥狀;12例血白細(xì)胞升高;病灶個數(shù)28個,最小者0.2cm×0.8cm,最大者2.1cm×4.8cm。

1.2檢查方法

采用鑫高益公司OPEN0.3T核磁共振儀及體部線圈、頸部線圈掃描,常規(guī)矢狀位、橫軸位T1WI及T2WI,冠狀位T1WI。病人取仰臥位,保持平穩(wěn)呼吸。脊柱頸段選用馬鞍型頸部線圈,頸部過仰,矚病人盡量不做吞咽動作。其掃描參數(shù)如下,矢狀位:T2WI(FSE:TR3500ms、TE131ms、層厚5mm,視場:340,矩陣256×360,采集次數(shù)2次);T1WI(SE:TR350mms、TE20mms、層厚5mm,視場:340,矩陣256×384,采集次數(shù)2次);橫軸位:T2WI(FSE:TR3100ms、TE105ms,層厚5mm,視場:200,矩陣:256×196,采集次數(shù)3次)。冠狀位:T1WI(TR350ms、TE20ms、層厚3mm,矩陣:256×196,視場:250,采集次數(shù)2次)。脊柱胸、腰段選用體部線圈,胸段掃描病人采取腹式呼吸,腰段掃描,病人采取胸式呼吸,以盡量減少運動偽影。其掃描參數(shù),矢狀位:T2WI(FSE:TR3500ms、TE131ms、層厚5mm,視場:340,矩陣256×384,采集次數(shù)2次);T1WI(SE:TR350ms、TE20ms、層厚5mm,視場340,矩陣256×384,采集次數(shù)2次)。橫軸位:T2WI(FSE:TR3100ms、TE109ms,層厚5mm,視場:280,矩陣:256×196,采集次數(shù)3次),T1WI(SE:TR350mms、TE20mms、層厚5mm,視場:280,矩陣:256×196,采集次數(shù)2次)。冠狀位:T1WI(TR350ms、TE18ms、層厚3mm,矩陣:256×196,視場:340,采集次數(shù)3次)。脊柱頸、胸、腰段掃描根據(jù)需要有時使用T2IRFSE序列,以幫助發(fā)現(xiàn)病變、了解病變范圍、相鄰椎體及其附件是否受累。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變后,本組病例均從右肘前靜脈推注釓噴酸葡胺注射液15mL(體重過輕者,適當(dāng)減量);增強掃描均行矢狀位、橫軸位和冠狀位T1WI(SE)掃描各一次,層面、參數(shù)與平掃時的T1WI(SE)完全一致。

2結(jié)果

2.1發(fā)病部位、病灶類型和大小

23例硬膜外膿腫中12例為寒性膿腫(結(jié)核性),占52.2%;11例為金黃色葡球菌、鏈球菌、沙門菌感染,占47.8%。脊柱頸段1例,占4.3%,為寒性膿腫;脊柱胸段6例,占26.1%,其中4例為寒性膿腫,2例為一般細(xì)菌性膿腫;脊柱腰段16例,占69.6%,其中7例為寒性膿腫,9例為一般細(xì)菌性膿腫。病灶個數(shù)28個,最小者0.2cm×0.8cm,最大者2.1cm×4.8cm。23例中1例表現(xiàn)為炎性球(未成熟期膿腫),22例表現(xiàn)為成熟期膿腫。平掃時邊界不清,增強掃描時邊界顯示清楚。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)

所有硬膜外膿腫都有梭形長或稍短T1長T2信號影,于T2WI上膿腫與硬膜囊之間,8例能見低信號線條影,其上、下硬膜外腔增寬;相鄰硬膜囊和脊髓向?qū)?cè)弧形移位、受壓。成熟期膿腫于T1WI上中心有更低信號區(qū),增強掃描時呈環(huán)形強化、中心無強化(圖1),其中心低信號區(qū)顯示的更清楚。非成熟期膿腫整體均勻強化,中心沒有低信號區(qū)。寒性膿腫可見相鄰椎體和(或)其附件信號呈長T1長T2,椎前及椎左、右旁也有寒性膿腫成熟期寒性膿腫常伴椎間盤受侵,受累椎間盤在T1WI上呈低信號,T2WI上呈不均勻的混雜高信號,個別為短T2信號,增強掃描呈現(xiàn)不均勻性強化。一般感染性膿腫可以為非成熟期膿腫,T1WI呈低信號,T2WI呈高信號,病灶強化均勻;也可以是成熟期膿腫,多數(shù)呈梭形長T1長T2信號影,增強掃描膿腫呈現(xiàn)典型的環(huán)形強化;相鄰軟組織可有長T1長T2信號改變,多數(shù)相鄰脊椎骨信號無改變。

3討論

3.1椎管內(nèi)硬膜外腔的解剖和MRI信號特點

硬膜外腔為椎管骨性壁與硬膜外面之間的潛在腔隙,其中充填有較多的脂肪和韌帶、神經(jīng)、血管組織。硬膜外腔內(nèi)脂肪信號呈短T1中等T2;黃韌帶呈中等T1和稍長T2信號強度,據(jù)文獻記載可能與其含Ⅱ型膠原蛋白達80%和Ⅰ型膠原蛋白20%有關(guān)[1];前、后縱韌帶由于含Ⅰ型膠原蛋白較高,因此呈長T1短T2信號影,并沿椎管前、后壁縱行;硬膜外腔內(nèi)的神經(jīng)和血管,由于低磁場MRI的組織和空間分辨率所限,正常情況下很難直接顯示。

3.2硬膜外膿腫的MRI信號特點和形成機制

氫離子是MRI成像的物質(zhì)基礎(chǔ)。硬膜外膿腫病理改變都會表現(xiàn)炎癥性病理變化,即:滲出—主要是液性成分從細(xì)胞內(nèi)往細(xì)胞外和血管內(nèi)往血管外滲出[2],使細(xì)胞外含氫離子的水分子數(shù)目明顯增多,在MRI圖像上就呈現(xiàn)為長T1長T2信號。變質(zhì)——變性、壞死、液化,一般情況下是從病灶中心部開始的,結(jié)果使病灶內(nèi)的水分子數(shù)目明顯增加,也為病變的長T1長T2信號作出重要貢獻。增生——主要是指肉芽組織和纖維組織增生,主要從膿腫的周圍開始,逐漸向病灶中心進行。由于肉芽組織含氫離子數(shù)較多,則當(dāng)以肉芽組織增生為主時,其信號呈現(xiàn)長T1稍長T2;當(dāng)以纖維組織增生為主時,就會表現(xiàn)為長T1短T2信號;處于膿腫的中、后期時,增生的肉芽組織和纖維組織構(gòu)成膿腫的壁,以后者為主,膿腫周圍有一定量的含鐵血黃素時,膿腫壁就呈現(xiàn)長T1短T2信號環(huán),在T2WI像上就會見到完整或部分低信號環(huán)。膿腫周圍的脂肪由于受到炎癥的侵襲而發(fā)生水腫、變性、壞死、液化,硬膜外腔的脂肪就喪失短T1中等T2信號,使硬膜外膿腫周圍的脂肪完全或部分消失。

3.3低磁場MRI對硬膜外膿腫的診斷意義

椎管內(nèi)病變對骨性壁未引起骨質(zhì)改變之前,普通平片、CR、DR對其無能為力。而CT由于受組織分辨率所限,對椎管內(nèi)正常組織與病變分辨有明顯的局限性,無法將椎管內(nèi)的各種組織分辨開來。而MRI具有組織分辨率高、多角度觀察和分辨率較高(特別是近年來核磁共振技術(shù)的成熟和軟件系統(tǒng)的完善、提高,使空間分辨率能達到0.23～2.0mm)等優(yōu)點,這樣為MRI發(fā)揮優(yōu)勢提供了空間;也為臨床懷疑椎管內(nèi)病變的患者選擇檢查手段多了一條途徑。

椎管內(nèi)硬膜外膿腫是一種感染。它可以經(jīng)脊椎感染性病變直接蔓延中,也可以由麻醉、血運、針灸、外傷等途徑而引起感染。本組病例中12例寒性膿腫中都是脊椎結(jié)核和椎間盤結(jié)核向椎管內(nèi)蔓延所致,并且范圍較廣,致病菌為碳酸桿菌,占本組病例的52.2%。5例有硬膜外麻醉史的病例中(其中有1例同時伴有硬膜內(nèi)、外感染),4例范圍較局限,表現(xiàn)為典型的膿腫征象;1例范圍比較廣,同時伴有硬膜內(nèi)、外感染征象,但也表現(xiàn)為典型的膿腫征象,據(jù)推測可能是由于行硬膜外麻醉時不慎將硬膜穿刺破了或由于炎癥將硬膜破壞而引起硬膜內(nèi)、外同時形成膿腫;5例有硬膜外麻醉史的病例,占本組病例的21.7%。3例有針灸史,由于消毒不嚴(yán)而感染,直接向椎管內(nèi)蔓延形成硬膜外膿腫,占本組本例的13.0%。另外3例為血性運行所致,詢問患者病史,近期有化膿性扁桃體炎、指部和跖部感染史,也占本組本例的13.0%。

通過本組資料研究顯示,絕大多數(shù)表現(xiàn)為典型的成熟期膿腫征象:①膿腔本身,顯示為長T1長T2信號影,當(dāng)膿液較稠密時T1信號偏高,不會發(fā)生強化改變。②膿腫壁,表現(xiàn)為長或稍短T1長T2,當(dāng)膿腫壁纖維組織增生明顯和含鐵血黃素較多時,其周圍呈現(xiàn)為一薄層短T2信號,內(nèi)壁光滑,無結(jié)節(jié)狀信號影;呈現(xiàn)為完整的環(huán)形強化,少數(shù)為弧形強化,,內(nèi)壁無結(jié)節(jié)狀強化信號影。③分隔,膿腔絕大多數(shù)是單一的,也可以是多房性的,表現(xiàn)為其內(nèi)有分隔,該分隔于T2WI上有時能見到信號較膿液低的線狀信號影,于T1WI上能見到較膿液信號稍高的線狀信號影,分隔均勻、光滑,呈均應(yīng)性強化,其壁上也無結(jié)節(jié)狀強化信號影。④硬膜外腔增寬,因膿腫具有占位效應(yīng),使其相鄰的硬膜外腔增寬。⑤脂肪信號消失,硬膜外腔內(nèi)脂肪受到炎癥的侵襲,發(fā)生充血、水腫、壞死、液化,失去其短T1中等T2信號,使膿腫區(qū)的脂肪信號完全或部分消失。⑥脊髓移位。由于膿腫占位效應(yīng)的原因,使與其相鄰的脊髓、硬膜向?qū)?cè)移位。⑦骨質(zhì)破壞。寒性膿腫一般是由于脊椎結(jié)核引起,所以寒性膿腫都有椎骨破壞;一般性細(xì)菌感染多數(shù)不引起相鄰骨質(zhì)改變,但少數(shù)會有相鄰骨質(zhì)充血、水腫,在T2IRFSE上能見到高信號。⑧軟組織腫脹。有的膿腫附近的軟組織腫脹,出現(xiàn)長T1長T2信號,尤其是由于針灸引起的硬膜外膿腫明顯。⑨低信號線征。部分病例在T2WI上,病灶與硬膜間能見一低信號線,其寬度約0.5～1.5mm,具有一定特征性。⑩椎骨與病灶呈銳角相交。

本組病例中1例為非成熟期膿腫,表現(xiàn)為炎性球征象:①實性占位,主要是處于膿腫非成熟期,表現(xiàn)為均勻的長T1長T2信號影,T2WI上信號特別高,其強化明顯、均勻,甚似腫瘤性病變。②其附近的硬膜外腔增寬、脂肪信號消失、脊髓移位、軟組織腫脹與成熟期膿腫一致。③鄰近骨質(zhì)。本例非成熟期膿腫,相鄰骨質(zhì)無異常改變,但根據(jù)文獻,可以出現(xiàn)充血、水腫,甚至有破壞。

硬膜外膿腫的鑒別診斷這里有兩重鑒別。一重是膿腫與腫瘤的鑒別。通過MRI平掃、增強掃描,成熟期膿腫,根據(jù)其典型的環(huán)形強化、在T2WI上有低信號線,再綜合其他征象和臨床癥狀、體征,作出與腫瘤的鑒別并不困難;非成熟期膿腫主要表現(xiàn)為腫塊,與腫瘤極其相似,作出鑒別甚為困難,本組病例中的1例非成熟期膿腫,由于我們在鑒別時注重了它在T2WI上信號特別高、強化明顯而均勻、生化檢驗白細(xì)胞總數(shù)偏高等特點,而作出了正確的鑒別診斷。另一重是寒性膿腫與一般性細(xì)菌性膿腫的鑒別,寒性膿腫絕大多數(shù)是由脊椎結(jié)核和椎間盤結(jié)核蔓延所致,具有脊椎和椎間盤的破壞、椎管外的椎旁寒性膿腫的存在,部分病例合并有肺結(jié)核,細(xì)心觀察這些征象、綜合臨床,作出正確的鑒別診斷不是一件困難的事。本組病例由于我們在鑒別診斷時細(xì)心觀察、周密調(diào)查、突出特征特點、全面綜合,都作出了正確的診斷,為患者的醫(yī)治贏得了時間。

綜上所述,MRI掃描經(jīng)平掃與增強后,并結(jié)合影像的前后對比,能反映硬膜外膿腫的平掃和強化特征,對病灶性質(zhì)的判斷極有幫助,MRI是目前硬膜外膿腫的最佳檢查手段。本組研究中也有不理想之處,在T2WI上病灶與硬膜間的低信號線雖然有一定的特征性,但不是每例病例都會出現(xiàn),因此我們既要重視此征象的重要作用,又不要過度依賴該征象。另一不足之處就是本組病例中有3例沒有通過病理證實,而是通過臨床治療效果、經(jīng)MRI復(fù)查,病灶完全吸收、消失而驗證的,因此其具體的致病菌沒有得到可靠證實,只是判斷為一般細(xì)菌感染。以上不足有待今后不斷總結(jié)、完善,同時結(jié)合臨床,及時病理對照、隨訪,進一步提高MRI診斷的準(zhǔn)確率,從而體現(xiàn)MRI的優(yōu)勢。

圖1為本病例于胸7～8椎水平椎管內(nèi)硬膜外有一長T1長T2信號影,大小約1.0cm×3.2cm,相鄰胸髓受壓、前移,呈環(huán)形強化,內(nèi)壁光滑。

[參考文獻]

[1] 高元桂,蔡又銓,蔡祖龍. 磁共振成像診斷學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:48-319.

[2] 李玉林. 病理學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:70,73.

(收稿日期:2009-03-20)