小切口復位交鎖髓內釘治療下肢長骨干骨折

田山林　郭淑梅　屠寶坤

[摘要] 目的探討小切口復位交鎖髓內釘治療下肢長骨干骨折的效果。方法對2003年1月～2007年6月期間54例下肢長骨干骨折應用小切口復位交鎖髓內釘治療,術后3～5d開始應用CPM進行關節(jié)功能鍛煉。結果本組54例骨折均達到或接近解剖對位。隨訪10～26個月,平均14個月。骨折愈合時間3～6個月,平均4個月。無骨折延遲愈合、無斷釘、骨髓腔感染、脂肪栓塞、關節(jié)僵硬及再次骨折等并發(fā)癥。結論小切口復位交鎖髓內釘治療下肢長骨干骨折具有創(chuàng)傷小、手術技巧要求不高、對位準確、固定堅強、骨折愈合率高、能早期活動、感染率低等優(yōu)點,是治療下肢長骨干骨折較好的方法,值得在臨床上推廣使用。

[關鍵詞] 長骨干骨折;交鎖髓內釘;內固定;小切口復位

[中圖分類號] R683.42 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-221-03

Small Incision Reset and Interlocking Intramedullary Nail in Treatment of Lower Extremity Long Bone Fracture

TIAN ShanlinGUO ShumeiTU Baokun

Shenzhen Longgang District Nan'ao People's Hospital,Guangdong 518121,China

[Abstract] Objective To explore the small incision reduction and interlocking intramedullary nail in treatment of long bone fracture treatment. Methods From January 2003 to June 2007 during the 54 patients with lower limb fractures application of small incision reset interlocking intramedullary nail treatment,three to five days after the beginning of CPM applications for joint exercise. Results 54 cases of fracture or close to each bit of anatomy. Follow-up of 10 to 26 months,with an average of 14 months. Fracture healing time for 3 to 6 months,an average of 4 months. No delay in bone healing,no broken nails,the bone marrow cavity infection,fat embolism,joint stiffness and re-fracture,and other complications. Conclusion The small incision reduction and interlocking intramedullary nail treatment of lower extremity long bone fractures with less trauma and surgical techniques do not ask for much,bit accurate,fixed-strong,high rate of fracture healing,to the early,low rate of infection is the treatment of lower limb fracture better way,it is worth in clinical use.

[Key Words] Long shaft fractures;Interlocking intramedullary nail; Fixation;Small incision reset

作為下肢長骨干骨折的股骨干、脛骨干骨折是臨床十分常見的骨折,交鎖髓內釘因其固定堅強可靠,能早期活動,并發(fā)癥少,正越來越廣泛地被臨床應用。我院2003年1月～2007年6月采用小切口骨折復位,交鎖髓內釘內固定治療股骨干、脛骨干骨折54例,取得良好療效,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組54例下肢長骨干骨折中男性41例,女性13例。年齡16～64 歲,平均30.5歲。直接暴力43例,間接暴力11例;其中車禍傷38例,砸傷12例,墜落傷4例;開放性骨折32例,按Gustilo分類:Ⅰ型24例,Ⅱ型8例,按骨折部位分:股骨21例,脛腓骨33例。其中節(jié)段性骨折2例。手術時間:開放性骨折傷后6～8h以內進行,其余均于入院24h內進行。本組54例均作靜力交鎖,其中24例作擴髓(股骨骨折21例均作擴髓,脛腓骨骨折33例中3例作擴髓),30例脛腓骨骨折未作擴髓。

1.2手術方法

所有患者取仰臥位,連續(xù)硬膜外麻醉生效后開放性骨折先予徹底清創(chuàng),去除所有的失活組織及可疑失活組織。先以骨折處為中心做3cm長小切口,能顯露骨折斷端即可,清除斷端嵌入的軟組織,清理斷端壞死組織和血凝塊。另在股骨大粗隆上方(股骨骨折)或脛骨結節(jié)上方(脛骨骨折)做4～6cm長小切口,選取梨狀窩(股骨骨折)或脛骨結節(jié)至平臺中點(脛骨骨折)為進釘點,然后按擴髓或不擴髓法插入合適的主釘,至近斷端切口后直視下牽引整復骨折,繼續(xù)將主釘推入遠斷端髓腔內固定。安裝瞄準器,分別鎖定遠近端各兩枚鎖釘。大的骨折碎片如不能解剖對位,根據(jù)情況可采取先打入髓內釘后,再將骨折片復位,用雙七號線固定于髓內釘周圍。

1.3術后處理

開放性骨折術后常規(guī)應用廣譜抗生素3～7d預防感染,10～12d拆線。1～2d行股四頭肌鍛煉并活動踝關節(jié)及足趾,于術后3～5d開始下肢CPM機輔助關節(jié)功能鍛煉。8～12周后定期攝X線片復查,有骨痂形成后扶拐下地行走、骨痂連接骨斷端時部分負重運動、有較多骨痂連接骨斷端后進行完全負重。

2結果

全部采用靜態(tài)交鎖,術畢測量患肢無短縮、旋轉及成角畸形,傷口均甲級愈合。本組54例均獲得隨訪,隨訪時間10～26個月,平均14個月?；颊咝g后1～2周髖、膝、踝關節(jié)功能恢復正常,無關節(jié)粘連發(fā)生。骨折愈合時間為3～6個月,平均4個月。X線片顯示所有患者均達到或接近解剖對位及骨性愈合。無血管神經(jīng)損傷,無骨折畸形愈合及延遲或不愈合,無感染及小腿骨筋膜室綜合征,無內固定松動及斷裂情況。無坐骨神經(jīng)及血管挫傷等并發(fā)癥。

3討論

3.1交鎖髓內釘固定的優(yōu)點

交鎖髓內釘適用于大多數(shù)股骨干、脛骨干新鮮或陳舊骨折。交鎖髓內釘通過骨折遠近端橫穿的鎖釘使髓內釘與整個骨干形成一個整體,在骨組織和釘體之間提供均勻的彈性應力分布,有良好的抗旋轉和抗壓縮作用,在保持普通髓內釘優(yōu)點的同時擴大了手術適應證。能夠較好地控制旋轉,保持肢體的長度,有較強的抗折彎、抗旋轉性能,從而使骨折端獲得最大的穩(wěn)定性;在獲得良好對位對線的同時,允許早期功能鍛煉,加速了骨折愈合,為早期進行功能鍛煉提供了保障,可以早期進行股四頭肌和膝、踝關節(jié)功能鍛煉,減少了股四頭肌粘連、肌肉萎縮及膝、踝關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生,便于護理和患者的康復[1]。

3.2小切口直視復位的優(yōu)點

下肢長管骨骨折是一種嚴重的創(chuàng)傷,多屬于復雜的嚴重粉碎性骨折,骨折端常有軟組織嵌頓,閉合復位穿釘難以達到理想的對位,而強求閉合復位有時還會加重損傷。同時閉合手術治療長骨骨折,由于筋膜和皮膚緊閉,在進行髓內釘固定時擴髓可以加重骨折端的出血,即使非擴髓類髓內釘在打入時也會增加髓腔的壓力,導致髓腔內容物進入筋膜間隙,增加筋膜間室的壓力,有并發(fā)骨筋膜室綜合征的可能。閉合復位穿釘對技術要求較高,如復位不好,需反復穿釘,加重骨與周圍軟組織損傷,延長手術時間,有時需用C型臂X線機協(xié)助完成,手術人員受輻射傷害[2],有時即使長時間電視透視下反復復位也難以達到滿意復位。通常的開放復位內固定的切口比較長,不僅加重了手術的創(chuàng)傷,對斷端周圍血供破壞大,增加了感染的可能性,又容易造成骨不愈合并發(fā)癥出現(xiàn)。

本組病例采用小切口采用開放小切口復位和內固定,具備了常規(guī)手術切口復位準確、手術速度較快及閉合復位患肢損傷小的雙重優(yōu)點。僅在骨折部位做長約3cm的小切口,顯露骨折端,清除擴髓時形成的骨折端的大量積血和血腫后,可用手指直接觸摸引導復位骨折。不剝離骨折端的骨膜一般可以使骨折達到或接近解剖復位。它既保持了交鎖釘固定的優(yōu)勢,克服了大切口直視下復位對骨折周圍軟組織造成的骨膜破壞,術后切口感染率較高,骨折愈合相對緩慢的不足,又避免了閉合復位操作復雜,需要長時間X線透視及技術設備要求高的缺點[3]。同時避免了術者長時間的X線的接觸對身體造成的損害。由于骨折端切開,骨折以及擴髓引起的積血能很好地排出,避免了骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

3.3是否擴髓的選擇

應用交鎖髓內釘治療股骨干骨折,考慮到擴髓釘對肺循環(huán)造成的影響,不擴髓釘?shù)膽弥饾u增加。但與擴髓治療相比,不擴髓治療已經(jīng)顯現(xiàn)出較高的不愈合或延遲愈合率及較高的斷釘率。目前,擴髓交鎖釘仍然是治療長骨干骨折的首要選擇[4]。擴髓使髓內直徑更加一致,髓腔變直,增加了骨與髓內針的接觸面積,并通過增加摩擦力以提高骨折固定的穩(wěn)定性。一般擴髓至12～13mm,其引起髓循環(huán)障礙是可以恢復的,而且擴髓的碎屑可以誘導新骨形成有利于骨折愈合。開放性脛骨骨折以不擴髓為宜,閉合性脛骨骨折大多也不需擴髓。原因是一方面脛骨位于皮下血運差,另一方面擴髓后感染更為嚴重[5]。本組54例中24例作擴髓(股骨骨折21例均作擴髓,脛腓骨骨折33例中3例作擴髓),30例脛腓骨骨折未作擴髓,均取得良好效果。無骨折畸形愈合及延遲或不愈合,無骨髓炎的發(fā)生。

3.4小切口復位交鎖髓內釘在開放性下肢長干骨骨折中的應用

對受傷時間短、傷口污染輕、軟組織損傷不嚴重的患者,在嚴格徹底清創(chuàng)、保證骨折表面軟組織覆蓋,同時適當應用抗生素預防感染下,可以急診行交鎖髓內釘固定術。本組按Gustilo分類Ⅰ型、Ⅱ型開放性骨折共32例,均在傷后6～8h內嚴格清創(chuàng),同時行交鎖髓內釘一期內固定,及時合理修復局部軟組織損傷,無一例發(fā)生感染。Gustilo分類ⅢA以上和受傷時間8h以上的開放性骨折患者沒有采用本手術方法治療,其應用效果有待于進一步探討。

3.5小切口復位交鎖髓內釘治療下肢長骨干骨折術后康復訓練的應用

帶鎖髓內釘?shù)膽脼樗闹L骨干骨折的術后康復治療提供了前提條件。帶鎖髓內釘創(chuàng)傷小,靜力型加鎖固定,固定穩(wěn)定,不需外固定,使患者克服了對創(chuàng)傷及手術后疼痛的恐懼,能夠早期進行康復訓練[6]。本組病例均于術后1～2d股四頭肌鍛煉并活動踝關節(jié)及足趾、術后3～5d開始下肢CPM 機輔助關節(jié)功能鍛煉、術后2周左右扶拐下床(注意患肢免負重)、復查X線提示有骨痂連接骨斷端時部分負重運動、經(jīng)復查X線提示有較多骨痂連接骨斷端后進行完全負重。本組病例術后1～2周髖、膝、踝關節(jié)功能即全部恢復正常,無關節(jié)粘連發(fā)生。

本組資料表明,小切口復位交鎖髓內釘治療長下肢干骨折符合生物力學接骨要求,術中失血少,手術時間短,術后穩(wěn)定性好,并發(fā)癥少,功能恢復快,骨折愈合率高,術后早期功能鍛煉,膝髖關節(jié)功能恢復良好。即使是開放性長骨干骨折在嚴格清創(chuàng)、適當抗菌藥物預防治療,并嚴格掌握手術、擴髓適應證及熟練的操作下,也能取得滿意的效果。而且該方法避免了術者和患者長時間的X線的接觸,對手術醫(yī)生水平要求不高,在沒有電視X光機的醫(yī)院也可以進行,是治療下肢長骨干骨折較好的方法,尤其適合在基層醫(yī)院開展。

[參考文獻]

[1] 桑建新,秦本剛,張俊杰,等. 交鎖髓內釘和單側外固定架治療脛腓骨骨折的比較[J]. 實用骨科雜志,2005,11(4):317.

[2] 丁建鋒,張彬. 有限切口交鎖髓內釘固定治療脛腓骨骨折的體會[J].實用醫(yī)技雜志,2008,15(17):2255.

[3] 王春,孔祥標,劉成招. 小切口復位交鎖髓內釘固定治療股骨干骨折[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,23(1):11.

[4] 劉世敬,李佛保,潘滔. 長骨骨折髓內釘擴髓或不擴髓內固定的研究進展[J]. 中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(5):319.

[5] 馮傳漢,張鐵良. 臨床骨科學[M]. 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:318.

[6] 尹東. 帶鎖髓內釘治療四肢長骨干骨折的術后康復[J]. 現(xiàn)代康復,2001,5(1):71.

(收稿日期:2009-06-02)