３７例肝病并發(fā)肝性腦病的護(hù)理體會(huì)

孫希芝　王玉玲　郭存蘭

[摘要] 目的 積極防止及處理各種誘發(fā)因素,阻止肝性腦病的發(fā)生。方法 回顧性分析37例肝性腦病患者的臨床資料。結(jié)果 37例肝性腦病患者年齡在45～70歲之間,平均年齡(62.5±7.3)歲。經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 肝功能不全的患者(特別是慢性乙肝并發(fā)肝硬化腹水患者)過(guò)量的蛋白質(zhì)會(huì)增加肝臟的負(fù)擔(dān),血氨過(guò)高和氮代謝不全使功能不全的肝臟趨于衰竭,上消化道出血、嚴(yán)重的感染,快速利尿和大量放腹水可使有效循環(huán)血量減少。電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂而誘發(fā)肝性腦病,因此應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察和護(hù)理,控制含氮食物的攝入,預(yù)防上消化道出血和防治各種感染,保持水電解質(zhì)酸堿平衡,對(duì)肝性腦病的預(yù)防及治療有積極的意義。

[關(guān)鍵詞] 肝性腦病;上消化道出血;肝硬化;行為異常;昏迷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.15[中圖分類(lèi)號(hào)] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)24-134-02

肝性腦病常發(fā)生在肝功能不全的基礎(chǔ)上,因攝入過(guò)高的蛋白質(zhì)飲食或上消化道出血等原因而誘發(fā);主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為異常及昏迷。而肝性腦病一旦發(fā)生,死亡率極高,因而應(yīng)盡量防止其發(fā)生,隨時(shí)防止及處理各種誘發(fā)因素對(duì)避免肝性腦病的發(fā)生是有重要意義[1]。

1臨床資料

我院自2002年3月～2005年2月共收治肝病患者396例,其中觀察到肝性腦病患者37例,年齡45～70歲之間,平均年齡(62.5±7.3)歲,經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理均好轉(zhuǎn)出院,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

2防范措施

2.1肝性腦病的預(yù)防

2.1.1治療原發(fā)病原發(fā)病的嚴(yán)重程度影響疾病的發(fā)生和發(fā)展,應(yīng)根據(jù)不同的病因進(jìn)行合理的治療和護(hù)理,可預(yù)防肝臟的進(jìn)一步損害,對(duì)預(yù)防肝性腦病的發(fā)生具有重要的價(jià)值。

2.1.2防治誘因控制含氮食物的攝入,肝功能不全的患者因過(guò)量的蛋白質(zhì)會(huì)增加肝臟的負(fù)擔(dān),血氨過(guò)高和氮代謝不全會(huì)使功能不全的肝臟趨于衰竭,因此嚴(yán)重肝功能不全的患者應(yīng)低蛋白飲食;預(yù)防上消化道出血。任何原因?qū)е碌纳舷莱鲅?會(huì)使消化道內(nèi)含氮物質(zhì)增多,并且出血可使肝臟血流量減少,肝細(xì)胞缺氧受損,使功能不良的肝臟趨于衰竭;預(yù)防感染;慎用鎮(zhèn)靜藥、安眠藥、麻醉藥;保持大便通暢;避免快速利尿和大量放腹水?？焖倮蚝痛罅糠鸥顾墒褂行аh(huán)血量減少,電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,而誘發(fā)肝性腦病[1];因此,大量腹水患者利尿速度不宜過(guò)快,以每周體重減輕不超過(guò)2kg為宜,應(yīng)小劑量,間歇給藥,同時(shí)為保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,保鉀排鈉利尿藥應(yīng)交替給藥。

2.2加強(qiáng)臨床觀察

2.2.1熟知患者的一般情況入院后應(yīng)盡快了解患者的職業(yè)、文化程度、脾氣性格、生活習(xí)慣、行為、語(yǔ)言、家庭情況等,以便對(duì)患者的細(xì)微變化做到心中有數(shù)。

2.2.2肝性腦病早期癥狀的觀察肝病患者在發(fā)生肝性腦病前有輕度的性格和行為改變,如睡眠顛倒、欣快激動(dòng)、淡漠少言、衣冠不整或隨地便溺、應(yīng)答尚準(zhǔn)確、吐詞不清且緩慢,可有撲翼樣震顫,腦電圖多正常。此期可歷時(shí)數(shù)日,有時(shí)它因癥狀不明顯而被忽視。因此,我們應(yīng)密切觀察患者是否有肝性腦病的前驅(qū)癥狀,詳細(xì)觀察和記錄患者的神志狀態(tài)及有關(guān)體征,及時(shí)掌握病情變化,判斷疾病的轉(zhuǎn)歸,及時(shí)準(zhǔn)確地為醫(yī)生提供臨床資料,以贏得搶救時(shí)間。

3確診后的護(hù)理

3.1一般護(hù)理

患者宜安置在單人病室,由專(zhuān)人護(hù)理,建立特別護(hù)理記錄單。對(duì)有興奮、躁動(dòng)不安或昏迷患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,采取必要的防護(hù),如加床檔、約束帶,有假牙的去假牙、去發(fā)夾等,以防發(fā)生墜床或其他意外等。飲食上應(yīng)給予低脂肪、無(wú)蛋白、高熱量飲食,采用流質(zhì)為主。如不能進(jìn)食時(shí),可用鼻飼法,導(dǎo)管選擇較軟的,并涂以潤(rùn)滑油。插管時(shí)應(yīng)慎重,防止用力過(guò)猛,以免損傷食道,引起曲張的靜脈破裂出血。胃管注入的食物要加溫,不宜過(guò)快、過(guò)急、過(guò)多,以免引起噯氣、上腹飽脹、嘔吐等。每隔2小時(shí)灌注一次,每次200mL左右。

3.2保持大便通暢

用生理鹽水或弱酸性溶液(食醋10~20mL,加清水或生理鹽水500~1000mL)清潔灌腸,應(yīng)禁忌用肥皂水灌腸[2]。灌腸后可注入1～2g新霉素,1∶5000呋喃西林100mL,減少腸道有毒物質(zhì)的產(chǎn)生與吸收?？诜楣荹3]使腸腔呈酸性,減少腐敗,從而減少氨、胺、硫醇等物質(zhì)的生成和吸收,應(yīng)用劑量為(15～45)mL/次,維持稀軟大便2～3次/日,糞pH 5～6為宜。注意保暖,防止受涼而繼發(fā)感染,保持呼吸道通暢,必要時(shí)給予氧氣吸入。定期翻身,加強(qiáng)皮膚護(hù)理,注意口腔清潔,以防感染。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓,并作記錄,嚴(yán)格記錄液體出入量。

3.3病情觀察與護(hù)理

根據(jù)肝性腦病的臨床過(guò)程及50%以上的病例有誘因存在,肝性腦病時(shí)大腦功能紊亂,大多數(shù)是可逆的,如能早期發(fā)現(xiàn)肝性腦病,就能阻止進(jìn)入昏迷。因此,對(duì)肝臟患者,尤其是肝硬化病例,要密切觀察體溫、血壓和大便顏色等,以便及早發(fā)現(xiàn)出血、感染等情況,及時(shí)處理,避免進(jìn)入肝性腦病。有肝性腦病誘發(fā)因素存在的情況下,應(yīng)嚴(yán)密觀察下列病情改變[2]。

(1)密切觀察有無(wú)性格、行為的改變,如以往性格開(kāi)朗者變得沉默寡言;抑郁或性格內(nèi)向者變得精神欣快,易激動(dòng);衣冠不整,隨地便溺,步態(tài)失調(diào),撲翼樣震顫等,提示患者為肝昏迷前驅(qū)期,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,找出肝昏迷的誘因,從而采取切實(shí)有效的治療護(hù)理措施。

(2)觀察患者是否有乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、腸脹氣等水和電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的情況,應(yīng)按醫(yī)囑定時(shí)抽血查血鈉、鉀、尿素氮和二氧化碳結(jié)合力,每日入液量以不超過(guò)2500mL為宜,尿少時(shí)入液量應(yīng)相應(yīng)減少,以免血液稀釋,血鈉過(guò)低,導(dǎo)致低鈉血癥[4],加重昏迷,所以必須正確記錄每日液體出入量,以利于掌握病情,確定治療方案。

(3)及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、休克腦水腫等,并及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理。腦水腫可用脫水劑20%甘露醇或25%山梨醇快速靜脈滴注,也可用50%葡萄糖靜脈注射。在使用脫水劑過(guò)程中應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡,隨時(shí)抽血查鉀、鈉、氯等。

(4)如患者神志喪失或完全進(jìn)入深昏迷,對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng),瞳孔散大或有驚厥,此時(shí)已進(jìn)入昏迷階段,應(yīng)按昏迷護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理[3]。

4健康教育

應(yīng)指導(dǎo)患者和家屬掌握引起肝性腦病的基本知識(shí),防止和減少肝性腦病的發(fā)生,使患者及家屬認(rèn)識(shí)到病情的嚴(yán)重性。囑患者要加強(qiáng)自我保健意識(shí),樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。肝性腦病主要由各類(lèi)肝硬化所致,并且有明顯的誘發(fā)因素,要求患者自覺(jué)避免誘因。即限制蛋白質(zhì)攝入,改變不良習(xí)慣及方式,不濫用對(duì)肝有損害的藥物,保持大便通暢,避免各種感染,戒煙酒等[4]。

家屬要給予精神支持和生活照顧,指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)觀察患者病情的變化,特別是思維過(guò)程的變化,性格行為、睡眠等有關(guān)精神神經(jīng)的改變,一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)治療,防止病情惡化。

5討論

肝性腦病常發(fā)生在肝功能不全的基礎(chǔ)上,因攝入過(guò)高的蛋白質(zhì)飲食或上消化道出血等原因而誘發(fā),隨時(shí)防止及處理各種誘發(fā)因素對(duì)避免肝性腦病的發(fā)生是有重要意義。肝性腦病時(shí)大腦功能紊亂,大多數(shù)是可逆的,如能早期發(fā)現(xiàn)肝性腦病,就能阻止進(jìn)入昏迷。

因此,對(duì)肝臟患者,尤其是肝硬化病例,要密切觀察體溫、血壓和大便顏色等,以便及早發(fā)現(xiàn)出血、感染等情況,及時(shí)處理,避免進(jìn)入肝性腦病。密切觀察有無(wú)性格、行為的改變,如以往性格開(kāi)朗者變得沉默寡言;抑郁或性格內(nèi)向者變得精神欣快,易激動(dòng);衣冠不整,隨地便溺,步態(tài)失調(diào),撲翼樣震顫等,提示患者為肝昏迷前驅(qū)期,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,找出肝昏迷的誘因,從而采取切實(shí)有效的治療護(hù)理措施。觀察患者是否有乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、腸脹氣等水和電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的情況,應(yīng)按醫(yī)囑定時(shí)抽血查血鈉、鉀、尿素氮和二氧化碳結(jié)合力,正確記錄每日液體出入量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、休克、腦水腫等,以利于掌握病情,確定治療方案;因此,加強(qiáng)臨床觀察和護(hù)理,控制含氮食物的攝入,預(yù)防上消化道出血和防治各種感染,保持水電解質(zhì)酸堿平衡,對(duì)肝性腦病的預(yù)防及治療有積極的意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姚景鵬. 內(nèi)科護(hù)理學(xué)(高等醫(yī)藥院校教材)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:190-195.

[2] 韓德五,劉進(jìn)春. 肝性腦病的治療[J]. 臨床肝膽病雜志,2004,10(5):264-266.

[3] Shuliat'ev IS, Il'chenko Llu,Vinnitskaia EV,et al. lactulose in treatment of hepatic encephalopathy in patient with liver cirrhosis[J]. Eksp Klin Gastroenterol,2002,5:38-41.

[4] 胡繼偉,許青田,郝紅梅. 肝硬化腹水并發(fā)低鈉血癥臨床分析[J]. 河南醫(yī)藥信息,2001,9(12):30.

(收稿日期:2009-04-27)