獻(xiàn)策新醫(yī)改：淺談社區(qū)首診制的實(shí)現(xiàn)

馬春燕

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系著人民的生命安全和身體健康，是重大的民生問題，我國政府對(duì)比非常重視并取得了顯著成就。但當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求之間的矛盾還比較突出，“看病難、看病貴”仍然困擾和制約著我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人民健康的維護(hù)。為解決這一問題，2009年4月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號(hào))中把重點(diǎn)放在社區(qū)，提出“加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)……逐步承擔(dān)起居民健康‘守門人的職責(zé)”、“逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診?！痹陔S后下發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》中也明確提出“開展社區(qū)首診制試點(diǎn)”。

一、推行社區(qū)首診制的重要意義

所謂社區(qū)首診制度(the system of the first treatment in the community)，是指居民在患病需要就診時(shí)，須首先到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生診療的一種制度。除非急診，居民若要去醫(yī)院尋求專科醫(yī)生的服務(wù)，必須要經(jīng)過社區(qū)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。

一直以來，我國居民可以自由地到大醫(yī)院去看普通門診，病人就醫(yī)嚴(yán)重向大醫(yī)院傾斜，使得三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了大量的常見病、多發(fā)病的診療任務(wù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療量不到大醫(yī)院總診療量的30％。這種自由的代價(jià)自然是醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的上漲。那么，是不是這些病人確實(shí)都有必要到大醫(yī)院門診就醫(yī)呢?根據(jù)調(diào)查，大型綜合醫(yī)院門診病例中，64.18％的問題是可以在社區(qū)解決的，若實(shí)現(xiàn)病人的合理分流，則可節(jié)省40％的醫(yī)療費(fèi)用。因此，實(shí)行社區(qū)首診制，引導(dǎo)病人合理分流，可使大量常見病、多發(fā)病在社區(qū)得到解決，一方面可以減輕大醫(yī)院過高的診療壓力，緩解“看病難”問題，提高衛(wèi)生資源的利用效率，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理配置；另一方面，可以以相對(duì)更為低廉的費(fèi)用滿足居民的基本醫(yī)療需求，從而緩解“看病貴”問題。

實(shí)行社區(qū)首診制，能更好地適應(yīng)我國人口老齡化和疾病譜的改變，使居民獲得及時(shí)、有效、連續(xù)、穩(wěn)定的服務(wù)，更好地維護(hù)和促進(jìn)社區(qū)居民的健康。無論是老年人還是慢性病人先去社區(qū)進(jìn)行治療和護(hù)理，或者建立家庭病床，可使社區(qū)全科醫(yī)生與患者形成一對(duì)一關(guān)系，建立居民健康檔案，對(duì)居民的健康進(jìn)行科學(xué)管理，提供健康教育、醫(yī)療保健、護(hù)理和康復(fù)治療等綜合性的醫(yī)療服務(wù)。如果社區(qū)醫(yī)生無法診治的再轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，并將居民在社區(qū)和上級(jí)醫(yī)院就診的醫(yī)療信息及時(shí)更新和補(bǔ)充到居民健康檔案中，掌握居民的健康狀況。這樣，若患者病情穩(wěn)定后再回到社區(qū)，社區(qū)也可方便地對(duì)其繼續(xù)觀察、護(hù)理，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)居民持續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的負(fù)責(zé)照顧，更好地維護(hù)和促進(jìn)社區(qū)居民的健康。

二、實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診制的具體建議

推行社區(qū)首診制是滿足我國居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、緩解“看病難、看病貴”問題的主要趨勢和必然選擇。但是現(xiàn)階段，在我國全面推行社區(qū)首診制的條件還不具備。目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平較低，缺乏對(duì)病人的吸引力，病人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也缺乏了解和信任。針對(duì)目前推行社區(qū)首診制面臨的制約因素，政府及有關(guān)部門應(yīng)積極采取有效措施，為試點(diǎn)到全面推行社區(qū)首診制創(chuàng)造成熟的內(nèi)外條件。

那么怎樣才能使普通民眾愿意選擇首診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，也就是真正實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診呢?筆者認(rèn)為，可以從以下幾個(gè)方面入手：

1、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉度

社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉是實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診制的前提。相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)應(yīng)該采取多種形式、多種層次開展對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宣傳，提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉度：從政府及衛(wèi)生行政部門來說，可以通過主流新聞媒體對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)首診制進(jìn)行大力宣傳，形成廣泛的社會(huì)輿論支持，引導(dǎo)民眾轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以聯(lián)系所在社區(qū)及街道，通過社區(qū)板報(bào)、組織講座、參與社區(qū)活動(dòng)、發(fā)放傳單等形式，宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)設(shè)置、地點(diǎn)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、相關(guān)政策等，在宣傳中突出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特色和社區(qū)首診的好處。同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員要以過硬的診療技能、良好的服務(wù)態(tài)度來實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的無形宣傳，形成“一傳十、十傳百”的擴(kuò)大效應(yīng)。

2、鍛造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)可度

社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)可是實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診制的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。居民的就醫(yī)行為關(guān)系到自身的健康和生命安全，所以老百姓只會(huì)選擇信得過的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)去就醫(yī)。居民患病后是否愿意首診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)去，關(guān)鍵在于，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否能很好的提供普通門診服務(wù)，并且合理的轉(zhuǎn)診。簡言之，就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量要有保障。

首先，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的硬件方面，政府要承擔(dān)起主要責(zé)任，加大財(cái)政投入，加快建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)相關(guān)的基礎(chǔ)設(shè)施、基本設(shè)備、人員經(jīng)費(fèi)及開展公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。同時(shí)，可以鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，使更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，例如一級(jí)二級(jí)醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院、民營醫(yī)院向社區(qū)下沉，以增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供給能力，并通過良性競爭促使各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率。對(duì)于這些機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，政府可以通過出資為社區(qū)居民購買的方式或與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同等方式實(shí)現(xiàn)服務(wù)的提供；對(duì)于其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)，則由政府負(fù)責(zé)費(fèi)用補(bǔ)償。政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還要實(shí)行強(qiáng)有力的監(jiān)督，制定相關(guān)規(guī)定，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，進(jìn)行考核評(píng)價(jià)并實(shí)施獎(jiǎng)懲措施來保證其功能的有效發(fā)揮。

其次，在英國等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)較為完善的國家，扮演居民健康“守門人”角色的是全科醫(yī)生。也就是說，社區(qū)首診制是通過全科醫(yī)生來實(shí)現(xiàn)的。但是目前我國社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅普遍缺乏合格的全科醫(yī)生(全國僅有2千多人具備全科醫(yī)師資格)，而且現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員大多學(xué)歷低、觀念落后，技術(shù)水平不高，導(dǎo)致了群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的能力和服務(wù)質(zhì)量的懷疑和不信任，影響了社區(qū)首診制的推行。面對(duì)這樣的現(xiàn)狀，我們亟需培養(yǎng)和壯大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人才隊(duì)伍。全科醫(yī)生今后將成為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，國家應(yīng)加大高等醫(yī)學(xué)教育對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，規(guī)范全科醫(yī)生的資格認(rèn)證和準(zhǔn)入制度。但是在我國，全科醫(yī)生的培養(yǎng)和其隊(duì)伍的壯大還需要一個(gè)發(fā)展過程，所以現(xiàn)階段提高社區(qū)醫(yī)生的水平是當(dāng)務(wù)之急，可以通過如下方式：一是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的在崗技術(shù)人員進(jìn)行嚴(yán)格的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，并通過考試取得全科醫(yī)生資格證書后再上崗從業(yè)；二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以返聘一批退休專家到社區(qū)服務(wù)；三是鼓勵(lì)一批高等醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生到社區(qū)工作；四是定期組織一批大醫(yī)院的臨床科室具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生到社區(qū)坐診。另外，新醫(yī)改方案中提出“探索允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，這樣就可以通過允許一些大醫(yī)院的醫(yī)生或?qū)＜以谧约腋浇纳鐓^(qū)醫(yī)院掛點(diǎn)的方式，來實(shí)際提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的診療能力和服務(wù)水平，吸引居民到社區(qū)就醫(yī)。

第三，作為醫(yī)療服務(wù)體系和居民健康的“守門人”。社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵資質(zhì)不僅是必須提供良好的普通門診服務(wù)，尤其應(yīng)該具備正確判斷服務(wù)對(duì)象病情嚴(yán)重程度從而采取適當(dāng)轉(zhuǎn)診措施的能力，所以，還應(yīng)完善雙向轉(zhuǎn)診制度。由衛(wèi)生部門制定出臺(tái)雙向轉(zhuǎn)診管理規(guī)范，包括轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診制度和有效的監(jiān)督管理機(jī)制，明確醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能、職責(zé)及服務(wù)范圍，并嚴(yán)格限定各自的職能，真正貫徹落實(shí)相關(guān)政策。

3、突出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的吸引力

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)社區(qū)居民就醫(yī)的吸引力是實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診制的催化劑。對(duì)于社區(qū)首診制的推行，完全使用強(qiáng)制手段不見得能收到良好的效果，應(yīng)注重采用多種方式突出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)越性，吸引人們自覺自愿的選擇社區(qū)首診。

第一，以較高的醫(yī)保報(bào)銷比例和較低的診療、藥品價(jià)格突出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)越性，吸引居民選擇社區(qū)首診。

一方面，醫(yī)保政策應(yīng)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)傾斜，將考核合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和相關(guān)的診療項(xiàng)目、藥品目錄納入醫(yī)保體系，較大幅度地拉開到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和到醫(yī)院就診的報(bào)銷比例之間的差距，條件成熟的地區(qū)可以實(shí)行未經(jīng)社區(qū)首診直接到醫(yī)院看病的費(fèi)用醫(yī)保不予報(bào)銷的措施。另外還可以探索單病種如高血壓等慢性病，在社區(qū)就診自付比例低于醫(yī)院等措施吸引病人，使社區(qū)首診得以實(shí)現(xiàn)。

另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為基本醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)該以較低的就診費(fèi)用體現(xiàn)其優(yōu)越性。根據(jù)新醫(yī)改意見，從2009年起，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部配備和使用國家基本藥物目錄中的基本藥物，并按照購進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷售，而且基本藥物全部納入醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。通過這些措施，居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診就能獲得經(jīng)濟(jì)上的實(shí)惠，從而引導(dǎo)他們選擇社區(qū)首診。

第二，通過有效發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有的“醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)”六位一體的服務(wù)功能，最大限度地維護(hù)和促進(jìn)社區(qū)居民的健康，吸引居民選擇社區(qū)首診。隨著我國人口老齡化和疾病譜的改變，威脅居民健康的越來越多的是慢性病，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可充分發(fā)揮“六位一體”的優(yōu)勢，開展所在社區(qū)的常見病、多發(fā)病防治知識(shí)的健康教育與康復(fù)保健，增進(jìn)社區(qū)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)防病治病知識(shí)的了解。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還可根據(jù)社區(qū)診斷，明確社區(qū)常見健康問題，并采取高效的干預(yù)手段，促進(jìn)社區(qū)居民的群體健康；同時(shí)根據(jù)居民的健康檔案，有針對(duì)性地開展個(gè)性化服務(wù)，對(duì)居民個(gè)體實(shí)現(xiàn)連續(xù)、穩(wěn)定的健康維護(hù)，以最大限度的保護(hù)、促進(jìn)個(gè)體和群體的健康來吸引社區(qū)居民。

第三，通過不同于醫(yī)院的多樣化服務(wù)方式和地理位置的優(yōu)越性，為社區(qū)居民就醫(yī)提供最大的方便，滿足社區(qū)居民的多樣化需求，吸引居民選擇到社區(qū)首診。一方面通過合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在空間上，使社區(qū)居民就診更及時(shí)、方便；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)方式比較多樣，可以通過坐門診、上門服務(wù)、設(shè)立家庭病床等方式實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的診療、護(hù)理，還可以通過設(shè)立熱線為社區(qū)居民提供24小時(shí)的醫(yī)療保健知識(shí)和咨詢，以滿足不同病人的多樣化需求，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診。

社區(qū)首診制是滿足我國居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，緩解“看病難、看病貴”問題的重要措施，現(xiàn)階段我國在推行社區(qū)首診制方面還存在很多問題和制約因素，我們要調(diào)整觀念、提高認(rèn)識(shí)，只有政府、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保障部門、社區(qū)(街道)以及廣大居民多方參與和協(xié)調(diào)互動(dòng)，在社會(huì)層面上形成廣泛共識(shí)，才能更好的推行社區(qū)首診制，為維護(hù)我國人民的健康服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]李再強(qiáng)，林楓，國外社區(qū)首診制度簡介[J]，中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006，2(2)。

[2]劉梅，陳金華，彭曉明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的意義及建議[J]，中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，2004，7(1)。

[3]張宇，肖十力，張拓紅等，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)途徑和管理辦法的研究[J]，中國全科醫(yī)學(xué)，2002，5(2)。

[4]翟偉，中澳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的比較與借鑒[J]，中國公共衛(wèi)生管理，2005，21(3)。

[5]顧昕，超越社區(qū)首診制：走向開放的守門人制度[J]，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，2008，3，13。

[6]忻紅豐，社區(qū)首診制發(fā)展過程中的障礙分析[J]，中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2008，22(3)。

[7]馬亞楠，劉潔，何欽城，社區(qū)首診制實(shí)施途徑探討[J]，中國公共衛(wèi)生，2007，23(12)。