慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛

王文棟　陳旻湖

病歷摘要

患者，男，36歲。因“反復(fù)上腹痛3年余”入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性隱痛，無(wú)放射痛，以饑餓痛、夜間痛顯著，進(jìn)食后可緩解，偶伴反酸、噯氣。上腹部痛多于每年秋、冬季節(jié)發(fā)作。無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)乏力、納差、膩油，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)黏液、膿血便，無(wú)漸進(jìn)性消瘦。自服復(fù)方氫氧化鋁片(胃舒平)后，癥狀可短期緩解。曾在外院行腹部B超檢查，肝、膽、胰、脾未見(jiàn)異常。自起病以來(lái)，患者精神，食欲如常，睡眠稍差，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。

體格檢查體溫36.4℃，脈搏80次／分，呼吸18次／分，血壓130／80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。咽無(wú)充血，頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，未聞干、濕啰音，心界不大，心率80次／分，心律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈怒張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，上腹劍突下輕壓痛，無(wú)跳痛，未及包塊，肝、脾肋下未觸及，肝上界于右鎖骨中線第5肋間。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常存在，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白140g／L，白細(xì)胞5.8×10⁹／L，血小板130×10⁹／L。紅細(xì)胞沉降率(血沉，ESR)5mm／小時(shí)。尿常規(guī)正常，糞隱血試驗(yàn)(一)。肝功能正常，乙肝病毒標(biāo)志物中除表面抗體(HBsAb)陽(yáng)性外，余陰性。癌胚抗原(CEA)在正常范圍。血糖、腎功能正常。X線胸片、心電圖、B超腹部未見(jiàn)異常。

入院診斷腹痛待查：消化性潰瘍?第一次查房(入院第2日)

實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病歷如上。

進(jìn)修醫(yī)師該患者病史特點(diǎn)如下：①中年男性，起病急，病程遷延，主要癥狀為上腹陣發(fā)性隱痛反復(fù)發(fā)作，以饑餓痛、夜間痛顯著，偶伴反酸、噯氣，食欲無(wú)明顯改變，無(wú)伴心悸、氣促及心前區(qū)痛；②體格檢查，除上腹劍突下輕壓痛外，無(wú)其他陽(yáng)性體征；③輔助檢查常規(guī)未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

主治醫(yī)師同意以上病史分析?；颊呱细雇闯使?jié)律性，無(wú)其他系統(tǒng)，如呼吸及心血管系統(tǒng)伴隨癥狀，伴有噯氣、反酸等消化不良癥狀，病程中無(wú)漸進(jìn)性消瘦，體征無(wú)特異性，僅上腹輕壓痛，考慮診斷消化性潰瘍可能性大，確診需要依靠x線鋇餐胃腸道造影或胃鏡檢查。

教授同意主治醫(yī)師意見(jiàn)?；颊邽橹星嗄昴行裕细雇闯尸F(xiàn)節(jié)律性、周期性特點(diǎn)，進(jìn)食可緩解，無(wú)其他明顯伴隨癥狀，體征輕微，僅上腹劍突下輕壓痛。病史特點(diǎn)符合消化性潰瘍癥狀，但需與如下有上腹痛癥狀疾病鑒別。

功能性消化不良臨床癥狀輕微，常表現(xiàn)為上腹飽脹、反酸、暖氣，但需進(jìn)一步排除消化系器質(zhì)性疾患。

膽囊炎、膽石癥常發(fā)于進(jìn)食油膩餐后，疼痛多位于右上腹，且疼痛性質(zhì)多為陣發(fā)性絞痛，伴右肩部及背部放射，重者甚有發(fā)熱、黃疸，此例B超檢查及臨床特點(diǎn)可基本排除。

胃癌多見(jiàn)于中年以上，且出現(xiàn)腫瘤消耗性改變，也有部分患者為潰瘍惡變所致，確診也需進(jìn)一步X線鋇餐及內(nèi)鏡下活組織檢查。

促胃液素瘤該腫瘤為胰腺非B細(xì)胞瘤分泌大量促胃液素所致，常表現(xiàn)為不典型部位的頑固性潰瘍，可進(jìn)一步作內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)行胰腺CT檢查，并可行空腹血清促胃液素檢測(cè)。

同意進(jìn)一步行內(nèi)鏡(胃鏡)檢查，以明確診斷。

第二次查房(入院第4日)

進(jìn)修醫(yī)師內(nèi)鏡檢查確診為十二指腸球部小彎側(cè)前壁潰瘍，直徑0.50cm，幽門螺桿菌(Hp)陽(yáng)性。

主治醫(yī)師內(nèi)鏡檢查確診為十二指腸球部活動(dòng)性潰瘍，下一步需作消化性潰瘍正規(guī)治療。目前患者尚無(wú)潰瘍病的并發(fā)癥，如出血、穿孔、幽門梗阻等表現(xiàn)，可用藥物保守治療，注意定期復(fù)查。

教授患者十二指腸球部潰瘍?cè)\斷明確，病史特點(diǎn)與潰瘍病相符，內(nèi)鏡檢查明確診斷。

十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制：主要是侵襲因素增強(qiáng)或黏膜自身防御機(jī)制減弱。研究進(jìn)展：①消化性潰瘍是由多種病因所致的異質(zhì)性疾病群；②胃酸在消化性潰瘍發(fā)病中起主要作用：③Hp感染與消化性潰瘍密切相關(guān)。

消化性潰瘍的診斷：典型的節(jié)律性和周期性上腹部疼痛是診斷消化性潰瘍的重要線索，但有潰瘍樣癥狀者不一定患有消化性潰瘍，而相當(dāng)部分消化性潰瘍患者的上腹部疼痛不典型，更有一部分患者無(wú)疼痛癥狀，單純靠病史難以作出正確診斷，其確診需借助X線鋇餐或內(nèi)鏡檢查。

目前認(rèn)為Hp感染是消化性潰瘍發(fā)病的重要因素之一。Hp在十二指腸潰瘍者中檢出率高達(dá)95％～100％，使用Hp根除療法大大降低了消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率，Hp致病的機(jī)制也驗(yàn)證了它的重要性。胃鏡檢查應(yīng)常規(guī)行Hp檢測(cè)，若陽(yáng)性應(yīng)予以根除。

根除Hp方案：質(zhì)子泵抑制藥(如奧美拉唑20mg，2次／日)加上2種抗生素(如克拉霉素500mg，2次／日；阿莫西林1g，2次／日)，療程7天。此方案的優(yōu)點(diǎn)是根除率高，可達(dá)90％。7日后如仍有癥狀，可繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制藥1～2周。

指示本例可用標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，2～3個(gè)月后可復(fù)查，可用簡(jiǎn)便放射性核素¹³℃、¹⁴C呼吸試驗(yàn)，如Hp仍陽(yáng)性，可改用四聯(lián)療法，如質(zhì)子泵抑制藥(PPI)或鉍劑和2種抗生素再行根除治療。

最后診斷

十二指腸球部潰瘍。

后記

本例經(jīng)上述方案治療7天后，癥狀消失。停藥后3個(gè)月及1年分別復(fù)查，胃鏡見(jiàn)十二指腸球部潰瘍已愈合，Hp陰性?；颊呶丛俪霈F(xiàn)以上不適癥狀。

專家評(píng)析

消化性潰瘍是全球性多發(fā)病，無(wú)論胃潰瘍還是十二指腸潰瘍均好發(fā)于男性，潰瘍病發(fā)病年齡在十二指腸潰瘍多發(fā)于青壯年，胃潰瘍則多見(jiàn)于中老年。消化性潰瘍的發(fā)生與季節(jié)有一定關(guān)系，秋末至春初發(fā)病率高。其發(fā)病機(jī)制與胃酸一胃蛋白酶、Hp感染及其他因素如吸煙、進(jìn)食刺激胃酸分泌食物等有關(guān)。

消化性潰瘍的確診主要依靠x線鋇餐和(或)內(nèi)鏡檢查，后者更為重要。消化性潰瘍的治療以降低胃內(nèi)酸度、保護(hù)黏膜為主，尤為重要的是Hp根除治療。

Hp的診斷方法：

·侵入性(內(nèi)鏡檢查活檢)：①快速尿素酶試驗(yàn)；②組織切片染色(Warthin-Starry銀染色，Giemsa或蘇木紫一伊紅染色)；③黏膜涂片革蘭染色；④微需氧培養(yǎng)；⑤聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)。

·非侵入性：①尿素呼吸試驗(yàn)(¹³C或¹⁴C)；②酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)血清抗Hp-IgG抗體。

根除HP治療方案，大體有PPI為基礎(chǔ)和膠體鉍劑為基礎(chǔ)的兩大類：

·1種PPI或1種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林(或四環(huán)素)、甲硝唑(或替硝唑)三種抗菌藥物中的兩種組成三聯(lián)法。

·目前Hp菌株對(duì)甲硝唑耐藥率正在上升，呋喃唑酮抗Hp作用強(qiáng)，不易耐藥，此藥可替代甲硝唑。

·對(duì)初次治療失敗者，可用PPI、鉍劑、兩種抗菌藥物的四聯(lián)療法。

抗Hp治療后確定Hp是否根除的試驗(yàn)應(yīng)在治療完成后≥94周時(shí)復(fù)查。對(duì)于較大面積潰瘍，抗Hp治療結(jié)束后癥狀未緩解或近期有潰瘍并發(fā)癥者，應(yīng)繼續(xù)用抑制胃酸分泌藥治療2～4周。經(jīng)過(guò)上述治療患者潰瘍愈合率高，復(fù)發(fā)率明顯下降，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)也大大降低。

眩暈的急救程序

病情評(píng)估

臨床特征患者感自身或周圍景物有旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的感覺(jué)。

分類與病因①周圍性眩暈：伴有耳鳴、聽(tīng)力下降等聽(tīng)覺(jué)癥狀，惡心、嘔吐較劇。見(jiàn)于：梅尼埃病，位置性眩暈，迷路炎，內(nèi)耳藥物中毒，前庭神經(jīng)無(wú)炎，暈動(dòng)病。②中樞性眩暈：伴有持續(xù)性眼球震顫等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。見(jiàn)于：腦干病變(血管病、腫瘤、炎癥)，小腦病變，大腦病變，頸椎病變。⑧其他原因：心血管疾病，血液病，眼源性，神經(jīng)精神性等。

急救處理

原則抗暈動(dòng)，緩解嘔吐。

急救程序見(jiàn)圖1。①保持臥位和安靜，盡量減少體位變化。②吸氧。⑧開(kāi)放靜脈通道，靜脈注射50％葡萄糖40m1加維生素B₆50～100mg，肌注地西泮5mg。④異丙嗪25mg肌注，東莨菪堿0.3mg肌注。

注意眩暈最常見(jiàn)為周圍性，一般預(yù)后較好，少見(jiàn)的為中樞性，尤其是小腦或腦干出血或梗死，病情危重，可危及生命，應(yīng)特別引起警惕，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，并予以相應(yīng)處理，如降顱壓、降血壓等。轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)

避免頭部震動(dòng)。

生命體征監(jiān)測(cè)。

準(zhǔn)備嘔吐污物袋。

維持輸液暢通。