膿毒癥的治療方案及預(yù)后

郭　維

呼吸治療

所有膿毒癥休克病人均需要吸氧，許多患者需要機(jī)械通氣，因常合并急性肺損傷。采用保護(hù)性肺通氣，用相對(duì)低潮氣量[6m1／預(yù)測(cè)體重(kg)]的策略可降低急性肺損傷或ARDS的死亡率。

需要機(jī)械通氣的病人要給適量的鎮(zhèn)靜劑，但不宜過(guò)量，過(guò)量鎮(zhèn)靜劑可使不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)惡化，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)性。用客觀評(píng)估來(lái)滴定鎮(zhèn)靜劑劑量。每天間斷使用鎮(zhèn)靜劑可降低機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院日。應(yīng)避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因?yàn)榫哂锌赡軐?dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)肌肉功能不全的危險(xiǎn)性。循環(huán)治療

早期定向目標(biāo)治療(EGDT)是急診處理膿毒癥休克的里程碑，此方案使28天與60天死亡率明顯下降。早期復(fù)蘇的目的是通過(guò)提高血壓、提高適當(dāng)血流、提高動(dòng)脈氧飽和度及提高混合靜脈血氧飽和度，以增加組織氧輸送。盡管存活者的氧輸送高于死亡者，但更合適的氧輸送值尚不明確。有幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，高于正常的氧輸送不能降低膿毒癥與膿毒癥休克的死亡率。定向目標(biāo)治療需要連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈氧飽和度，先提高、后維持中心靜脈氧飽和度>70{6。

急性肺損傷病人，使用中心靜脈導(dǎo)管與肺動(dòng)脈導(dǎo)管并無(wú)差別。說(shuō)明急性肺損傷使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管并無(wú)優(yōu)點(diǎn)。對(duì)急性肺損傷病人經(jīng)24～48小時(shí)治療后，應(yīng)用保守的液體策略(與大量輸液相比)，可明顯改善肺功能，縮短機(jī)械通氣日與ICU住院日。

輸液使CVP達(dá)到8～12mmHg；目前無(wú)信服的證據(jù)提示白蛋白優(yōu)于正常生理鹽水。如MAP<65mmHg，應(yīng)給予升壓藥(去甲腎上腺素1～50μg／分，腎上腺素1～30μg／分)。如中心靜脈氧飽和度<70％，應(yīng)輸入壓縮紅細(xì)胞，使血細(xì)胞比容(Hct)>30％。如CVP、MAP及Hct均達(dá)標(biāo)，而中心靜脈氧飽和度<70％，則需要給多巴酚丁胺[2，5～20μg／(kg·分)]。

通常情況下，病人需要輸液使CVP達(dá)到8～12mmHg。經(jīng)輸液而仍低血壓，則應(yīng)加用升壓藥如去甲腎上腺素(1～50μg／分)。如心臟指數(shù)低或混合靜脈氧飽和度<70％，盡管中心靜脈壓適度，也應(yīng)加用正性肌力藥多巴酚丁胺，開始2～5μg／(kg·分)，逐漸增加，直到混合靜脈氧飽和度達(dá)到適當(dāng)程度。有的膿毒癥休克病人，心臟指數(shù)偏低，表現(xiàn)為低的混合靜脈血氧飽和度，但CVP較高(>12mmHg)和(或)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)>18mmHg，此因基礎(chǔ)心臟功能不全或膿毒癥致急性左室功能不全。此類病人應(yīng)早期使用正性肌力藥物如多巴酚丁胺，以增強(qiáng)左室收縮力。全面目標(biāo)是達(dá)到適當(dāng)MAP(65mmHg)、CVP、混合靜脈血氧飽和度，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)其他灌注指標(biāo)如尿量、動(dòng)脈乳酸水平(<2mmol／L)及意識(shí)狀態(tài)與皮膚灌注。輸入紅細(xì)胞與紅細(xì)胞生成素

膿毒癥常有貧血，但對(duì)膿毒癥休克的最佳血紅蛋白水平意見不一。早期定向治療的目標(biāo)是Hct30％，而危重病人輸血的隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，70～90g／L范圍等于或優(yōu)于較高的Hb(100～120g／L)，急性心梗或不穩(wěn)定心絞痛病人例外。開始6小時(shí)內(nèi)把Hct30％作為輸紅細(xì)胞閾值是合理的，隨后的住院病程中則以較低的Hb為好(閾值Hb70～90g／L)，除非有基礎(chǔ)心臟病。重組促紅細(xì)胞生成素可減少危重病人輸血的需要，但不降低死亡率。

藥物治療

抗生素初始的感染部位與感染病原體常不明確。在急診科取培養(yǎng)標(biāo)本后則應(yīng)使用廣譜抗生素，同時(shí)考慮宿主因素如免疫與過(guò)敏狀態(tài)。如致病菌對(duì)初始抗生素不敏感，則病情惡化。

在急診根據(jù)最常見的革蘭陰性桿菌、耐藥菌株及局部細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)選用抗生素。經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)致病菌后，應(yīng)選用針對(duì)性窄譜抗生素，以減少出現(xiàn)耐藥菌株。根據(jù)膿毒癥休克病情確定療程，但一般需要10～14天。

糖皮質(zhì)激素膿毒癥或ARDS病人使用大劑量糖皮質(zhì)激素不改善預(yù)后，但對(duì)促皮質(zhì)激素試驗(yàn)陽(yáng)性(即給促皮質(zhì)激素250μg后，血清皮質(zhì)醇≤9μg／d1)的膿毒癥病人，該藥提高存活率。此外，氫化考的松可縮短升壓藥使用時(shí)間。推薦氫化考的松(50mg，靜脈，1次／6小時(shí))加氟氫考的松(50μg片劑，胃管或口服，1次／日)7天。使用抗生素前給糖皮質(zhì)激素，可降低細(xì)菌性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，特別是肺炎、腦膜炎。應(yīng)了解其不良反應(yīng)，如神經(jīng)肌肉病、高血糖、免疫抑制及影響傷口愈合等，故不應(yīng)濫用。

重組人活化蛋白C對(duì)膿毒癥與膿毒癥休克輸入活化蛋白C可降低死亡率，改善器官功能障礙，減少炎癥生物標(biāo)記物及改善凝血機(jī)制。用法是24μg／(kg·小時(shí))，共96小時(shí)。經(jīng)批準(zhǔn)活化蛋白C可用于嚴(yán)重膿毒癥與高死亡組病人，指征是APACHEII≥25分，或有≥2個(gè)器官功能不全，但是對(duì)低危病人無(wú)效。由于本品有加重出血的危險(xiǎn)，故對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)(12小時(shí)內(nèi))、活動(dòng)出血、凝血病或新的卒中病人未作臨床試驗(yàn)。即使無(wú)這些危險(xiǎn)因素的病人，本品可使嚴(yán)重出血增加2倍，約0，5％病人有顱內(nèi)出血。本品不宜用于只有單器官功能不全的嚴(yán)重膿毒癥的外科病人。

其他治療對(duì)無(wú)活動(dòng)出血、出凝血疾病及肝素禁忌證的病人，推薦使用小劑量肝素預(yù)防深靜脈血栓，并可與活化蛋白C聯(lián)合給藥。用H₂受體拮抗劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，可減少胃腸道出血。質(zhì)子泵抑制劑亦有效，但在膿毒癥休克期未作全面評(píng)價(jià)。

腸道營(yíng)養(yǎng)一般比全身營(yíng)養(yǎng)安全，并更有效，但對(duì)腹部膿毒癥、手術(shù)或創(chuàng)傷病人有時(shí)需要全身營(yíng)養(yǎng)。鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑及糖皮質(zhì)激素應(yīng)盡量減少使用，因此類藥物可致膿毒癥腦病、膿毒癥多神經(jīng)病／肌病惡化。粒細(xì)胞集落刺激因子對(duì)中性粒細(xì)胞減少病人有益。減少院內(nèi)感染的方法有：使用窄譜抗生素，盡早撤除機(jī)械通氣，間斷撤除導(dǎo)管或更換導(dǎo)管。

膿毒癥的繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)支持及處理要點(diǎn)見表2。

預(yù)后

膿毒癥28天死亡率為40％～70％。早期死亡(72小時(shí)內(nèi))常是頑固性、進(jìn)行性休克的結(jié)果，后期死亡(3天后)常繼發(fā)多器官功能障礙。功能障礙器官的數(shù)目與器官功能障礙進(jìn)展或不能改善，是增加死亡危險(xiǎn)的指征。其他預(yù)后差的因素是年齡、基礎(chǔ)疾病、高A-PACHEII計(jì)分、動(dòng)脈乳酸濃度增高及對(duì)升壓藥缺乏反應(yīng)。最近研究證據(jù)提示，達(dá)到早期定向目標(biāo)的延遲，則增加死亡率。曾有急性肺損傷膿毒癥的存活者，出院后可有無(wú)力、勞累時(shí)呼吸困難，可能因肺功能不全、神經(jīng)肌肉功能障礙及其他器官持續(xù)功能障礙所致。