前列腺摘除術(shù)后排尿困難的臨床分析

熊　軍　熊　莉

【摘要】 目的 分析前列腺摘除術(shù)后排尿困難的原因。方法 回顧性分析17例前列腺摘除術(shù)后排尿困難病例資料。結(jié)果 其中后尿道狹窄8例，逼尿肌功能障礙2例，尿道內(nèi)口閉鎖2例，后唇瓣膜2例，腺體殘留、增生復(fù)發(fā)和前列腺癌各1例。結(jié)論 尿道狹窄是術(shù)后排尿困難的主要原因，尿流動力學(xué)檢查對術(shù)后癥狀的分析，指導(dǎo)治療有重要價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】前列腺摘除術(shù)；排尿困難

The cause of dysuria after prostatectomy

XIONG Jun，XIONG Li.The Third Hospital, Huanggang,Hubei 438000,China

【Abstract】 Objective Tanalyze The causes of dysuria after prostatectomy.Methods 17causes of dysuria after prostatectomy were studied retrospectively. Results Among them 8were urethral stricture.2 bladder detrusor dysfunction.2 urethral obliteration,2 posterior urethral valveadenomatous remnant.recurrence of prostatic hyperplasia and prostatie carcinoma in each 1.Conclusion Urethral stricture was a major causes of the dysuria after prostatectomy.urodynamics examination would play an important role inanalyzing in the symptoms after prostatectomy and guiding treatment.

【Key words】Prostatectomy;Dysuria

開放手術(shù)仍是目前治療良性前列腺增生癥（BPH）的有效方法，但術(shù)后部分患者排尿困難的癥狀無改善，有一定的尿道狹窄發(fā)生率。本院自1995年至2007年12月共施行開放式前列腺摘除術(shù)407例，術(shù)后發(fā)生排尿困難17例，報(bào)告如下。

1 資料及結(jié)果

本組17例，年齡59~78歲，平均69歲。病程5~15年，平均7年，排尿困難發(fā)生時(shí)間：1例前列腺增生癥復(fù)發(fā)者為5年，余16例排尿困難癥狀出現(xiàn)時(shí)間在術(shù)后15 d~2年。其中尿道狹窄8例，逼尿肌功能紊亂2例，尿道內(nèi)口閉鎖2例，后唇瓣膜2例，腺體殘留，增生復(fù)發(fā)各1例，前列腺癌1例，合并膀胱結(jié)石2例。行尿道擴(kuò)張15例，5例經(jīng)多次擴(kuò)張治愈，再手術(shù)11例，其中后瓣膜切除2例，腺體殘留、增生各1例再手術(shù)切除，尿道內(nèi)口閉鎖或狹窄切開5例，2例行永久性膀胱造瘺，1例前列腺癌拒絕治療。

2 討論

2.1 適應(yīng)證選擇不當(dāng) 資料顯示因前列腺增生而治療的患者中約20%~25%無膀胱出口梗阻

［1］。尿動力學(xué)顯示膀胱出口無梗阻者前列腺切除術(shù)療效差，提示這類患者下尿道癥狀與逼尿肌功能障礙有關(guān)。金錫御等［2］對21例術(shù)前診斷為BPH，手術(shù)后仍有排尿困難者行尿動力學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)誤診而施行手術(shù)者7例，建議手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行尿流動力學(xué)檢查，可避免不必要手術(shù)。由于老化所致的膀胱改變在下尿路癥狀（LUTS）的病理生理中也起著重要的作用，無腫瘤存在的前列腺增大引起不同程度的膀胱出口梗阻（BOO）是引起LUTS最常見的疾病，這種最常見的癥狀簡單被認(rèn)為是“BPH”。建議在侵襲性治療之前或在是否膀胱出口梗阻的精確診斷極為重要時(shí)，壓力-流率尿動力學(xué)檢查已證實(shí)有價(jià)值［3］。而基層醫(yī)院尿動力學(xué)檢查尚未普遍開展，非BPH所致的BOO誤行手術(shù)的比例可能很高。本組2例患者術(shù)后2年癥狀無改善，尿動力學(xué)檢查提示1例為逼尿肌無力、1例因神經(jīng)系統(tǒng)疾病而做永久性膀胱造瘺。

筆者應(yīng)用改善Madigan術(shù)于中葉增生的17例BPH患者，2例因后唇切除不完整及后尿道瓣膜致排尿困難，再手術(shù)治愈，可能與殘余的頸部黏膜切除不夠和方法不妥有關(guān)。但中葉增生所致的BPH應(yīng)用改良Madigan術(shù)是否比經(jīng)膀胱內(nèi)手術(shù)更合理考慮。魯功成指出［4］ ：不少增生腺體突向膀胱的病例膀胱粘膜下粘連增生，可能不適合做保留尿道術(shù)式。白志明認(rèn)為［5］Madigan手術(shù)時(shí)腺體中葉增生明顯，應(yīng)充分估計(jì)到膀胱頸口黏膜肌層繼發(fā)性病變，可致手術(shù)困難及手術(shù)恢復(fù)不良。對中葉增生明顯的病例傾向經(jīng)膀胱手術(shù)為宜。

2.2 尿道狹窄或閉鎖 恥骨上前列腺摘除術(shù)（TVP）后排尿困難的主要原因是尿道狹窄，TVP術(shù)中術(shù)后出血盡管手術(shù)方法日臻完善，治療效果亦提高，有效隔離腺窩與膀胱頸仍是其有效的方法。但前列腺窩縫合過緊，頸口過小可造成尿道狹窄或BOO。晏繼銀等［5］采用直視下縫扎前列腺動脈和出血，不縫合縮小頸口，對窩口創(chuàng)面較大者部分縫合窩口，低位重建頸口，使能通過2~3指，仍用氣囊尿管壓迫牽引，近期無尿道狹窄病例發(fā)生。

TVP術(shù)中損傷尿道尤其是尿道黏膜撕裂較重，或術(shù)前炎性反應(yīng)未完全控制或術(shù)后并發(fā)尿路感染，術(shù)后留置尿管過粗置管時(shí)間過長均可刺激創(chuàng)面瘢痕組織增生，容易造成后尿道瘢痕狹窄。尿管以用18~20 F尿管、留置尿管以1周為宜，尿管過細(xì)容易造成膀胱頸狹窄。

本組行尿道擴(kuò)張15例、治愈5例。對尿道閉鎖及后尿道瓣膜及后唇切除不完整，選擇開放手術(shù)的比例較高，于早期手術(shù)病例及合并膀胱結(jié)石及條件所限有關(guān)。目前多主張對前列腺摘除術(shù)后所致的尿道狹窄，在經(jīng)尿道擴(kuò)張內(nèi)切開無效時(shí)開放手術(shù)治療。因狹窄部分多在尿道內(nèi)口，前列腺尿道狹窄段不長，手術(shù)不困難，成功率較高。對后唇切除不完整腺體殘留病例，以腔內(nèi)電切為好。

2.3 腺體殘留1例，術(shù)后半年發(fā)生排尿困難及尿潴留，再手術(shù)切除后唇處一隆起組織。病檢為前列腺增生組織，術(shù)后排尿通暢。另一例68歲患者于4年前在外院行恥骨上前列腺摘除術(shù)。其間無任何癥狀，近半年出現(xiàn)排尿困難，再手術(shù)摘除增生腺體，病檢為前列腺增生組織，術(shù)后癥狀消失。另一例為前列腺摘除標(biāo)本病檢為前列腺癌，拒絕治療，半年后出現(xiàn)排尿困難。

參考文獻(xiàn)

［1］ Jensen KM-E.Jorgensen JB,Mogensen p.Urodynamics in prostatism.Ⅱ.Prognostic value of pressure/flow study combined with stop test.Scan J Urol Nephrol,1998,(suppl 114):72-77.

［2］ 金錫御,宋波,張煦煒,等.前列腺增生癥尿流動力學(xué)研究.中華泌尿外科雜志，1995 16：698-699.

［3］ 楊勇,顧方六.第五屆國際良性前列腺增生咨詢委員會國際科學(xué)委員會推薦意見.中國泌尿外科雜志,2001，22：564-570.

［4］ 魯功成.前列腺增生癥外科診療的部分問題.臨床泌尿外科雜志,1994,14：1-2.

［5］ 白志明.Madigan術(shù)式適應(yīng)癥選擇中有關(guān)的問題.海南醫(yī)學(xué),1998,9：158-159.

［6］ 晏繼銀,楊偉忠,梅驊,等.不隔離腺窩的恥骨上前列腺切除術(shù).中華泌尿外科雜志,2000，21：744-745.