膀胱尿路上皮癌的ＭＲ分期與病理對照

郭本樹　胡國勛　楊長俊

【摘要】 目的 分析膀胱尿路上皮癌的MR表現(xiàn)及MR分期。方法 回顧性分析27例經(jīng)手術(shù)病理證實的膀胱尿路上皮癌臨床表現(xiàn)、MR征象及分期。結(jié)果 27例尿路上皮癌MR表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型8例，廣基底腫塊型15例，浸潤型4例，注射Gd-DTPA后，病灶呈輕至中度強(qiáng)化5例，1例無強(qiáng)化。病灶可向腔內(nèi)或膀胱外生長，累及膀胱周圍脂肪及鄰近器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；T1期3例，T2期4例，T3a期7例，T3b期8例，T4期5例，與病理分期對照，MR分期的準(zhǔn)確率為77.8%(21/27) 。結(jié)論 MR能夠顯示膀胱尿路上皮癌特征，對膀胱尿路上皮癌的分期有重要作用。

【關(guān)鍵詞】膀胱；腫瘤；尿路上皮癌；磁共振成像

Staging ofurothelial carcinoma with MR correlated with Pathology in bladder

GUO Ben-shu，HU Guo-xun，YANG Chang-jun.SectionofMR,Xinyang Center Hospital,Xinyang，Henan 464000,China

【Abstract】 Objective To evaluate the MRI appearances of urothelial carcinoma and the staging by MR in the bladder.Methods 27 cases with surgically and histopathology proved urothelial carcinomawere analyzed retrospectively by MR.Results Themanifestations of urothelial carcinoma on MRI were nodule-type in 8 ; wide-base-mass type in 15; infiltrating type in 4.After injecting Gd-DTPA，the tumors mildly or moderately enhanced in 5，non-enhancement in1,MR could demonstrate clearly the cauliflowerlikeor papillaryform protrudinginto the bladder lumen，or out of vesical wall，Perivesical fat and adjacent structuresand lymph nodes were involved.In 3 patients with T1，In 4 patients with T2，In 7 patients with T3a，In 8 patients with T3b，In 5 patients with T4.Correlated with the staging of urothelial carcinoma by pathology，the accuracy of MR in the stagingurothelial carcinoma was 77.8%(21/27).Conclusion MRI could demonstratefeatures of urothelial carcinoma，and play a important role in the qualitative diagnosis and stagingof urothelial carcinoma.

【Key words】Bladder;Neoplasm;Urothelial carcinoma;Magnetic resonance imaging

尿路上皮癌 (urothelial carcinoma，UC)是泌尿系最常見的惡性腫瘤，約占膀胱癌的90%，正確的治療依賴于準(zhǔn)確的診斷與臨床分期，現(xiàn)搜集本院2007年7月至2009年2月間經(jīng)手術(shù)病理證實的尿路上皮癌27例，分析其臨床表現(xiàn)、MR影像學(xué)特征及病理所見，以提高M(jìn)R對膀胱尿路上皮癌的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例中，男24例，女3例，年齡47~85歲，平均65歲。臨床表現(xiàn)：25例有間歇性血尿伴尿頻、尿痛及下腹部不適，且4例繼發(fā)輸尿管梗阻擴(kuò)張，3例無血尿，全部病理均經(jīng)手術(shù)病理證實。

1.2 設(shè)備與參數(shù) 采用Esicnt Gyrex-privilg 0.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，選用盆腔線圈，常規(guī)行軸位、矢狀位、冠狀位SE、FSE、STIR序列掃描，T1WI ：TR 400~500 ms、 TE 30 ms；T2WI ：TR 3000~4100 ms、TE 120~140 ms；STIR：TR 2000 ms、 TE 18 ms TI 130 ms;層厚5 mm，層間距20%、距陣128×256 、FOV 400 mm；增強(qiáng)劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量0.2 mmol/kg 。

1.3 MR分期方法 根據(jù)TNM及Jewett-Strong-Mavshall分期標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合文獻(xiàn)［1］，MR分期表現(xiàn)為(圖1)：T1/A期 侵犯固有層：腫瘤基底處膀胱壁光整、無增厚。T2/B1期 侵犯淺肌層：膀胱壁局部增厚，膀胱壁內(nèi)層低信號帶被腫瘤中等信號侵潤。T3a/B2期 侵犯深肌層：膀胱壁外層中等信號帶大部或全部被腫瘤信號代替。T3b/C期 侵犯膀胱周圍脂肪：膀胱壁不規(guī)則增厚，周圍脂肪層中出現(xiàn)腫瘤信號影。T4/D1期 侵犯鄰近器官，盆腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 MR征象 病灶數(shù)量：單發(fā)20例，多發(fā)7例，共36個病灶。病灶部位：位于右側(cè)后壁9個，左側(cè)后壁7個，三角區(qū)11個，頂壁5個，后壁2個，頸部2例。病灶大?。?0.8 cm×1 cm×1.2 cm~7.5 cm×5.6 cm×3.8 cm。病灶形態(tài)：根據(jù)腫瘤生長方式可分為：①結(jié)節(jié)型(≤3 cm)(圖2A-C)8例，表現(xiàn)為無蒂或有蒂和膀胱壁相連的乳頭狀影，信號均勻，邊緣清楚、較光整；②廣基底腫塊型(>3 cm)(圖3A-C)15例，大部分邊緣不規(guī)則呈乳頭狀或菜花樣，信號不均，部分出現(xiàn)液化、壞死區(qū)。7例膀胱內(nèi)合并血凝塊，呈圓形、條狀、絮狀或不規(guī)則狀，隨體位改變而移動，增強(qiáng)無強(qiáng)化；③浸潤型4例，沿膀胱壁浸潤生長，呈不均勻性扁平狀，局部膀胱壁僵直、增厚，表面欠光整。信號表現(xiàn)：平掃腫瘤T1WI呈等或略高信號，T2WI呈中等高信號，STIR呈高信號。增強(qiáng)情況：6例中5例病灶呈輕~中等度強(qiáng)化，1例無明顯強(qiáng)化。

2.2 分期見表1。

2.3 病理所見 腫瘤呈乳頭狀、菜花樣或蘑菇狀以及彌漫浸潤的斑片狀，表面可有壞死及潰瘍，切面呈灰白色，質(zhì)硬韌，部分浸潤肌層。鏡下：瘤細(xì)胞呈乳頭狀、實性巢索狀排列，上皮細(xì)胞層次增多，排列紊亂，異型性明顯，可見核分裂像。

3 討論

尿路上皮癌傳統(tǒng)上又稱移行細(xì)胞癌，國際泌尿病理學(xué)會現(xiàn)采用“尿路上皮癌”這一術(shù)語。該腫瘤起源于泌尿道的移行性上皮細(xì)胞，約30%~40%的病例呈多中心性，先后或同時發(fā)生［2］。這些移行上皮細(xì)胞在一定因素作用下可出現(xiàn)各種類型化生，尤其是在慢性炎性反應(yīng)和結(jié)石刺激的狀態(tài)下，由鱗狀上皮或腺性上皮化生，可演變成鱗癌或腺癌［4］，UC占膀胱癌的90%，鱗癌占3%~7%，腺癌僅占2%左右。2004年WHO泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤病理組織分類UC為二級即低級別乳頭狀尿路上皮癌和高級別尿路上皮癌，其病因復(fù)雜，可能與遺傳、環(huán)境因素有關(guān)，目前已知吸煙和職業(yè)接觸芳香胺是致尿路上皮癌的兩個主要因素。

臨床上UC發(fā)病年齡較大，以50~70歲多見，男女比例3∶1~4∶1，由于腫瘤呈乳頭狀快速生長，易向膀胱內(nèi)壁浸潤并累及膀胱周圍組織，引起膀胱刺激癥狀和排尿困難，而腫瘤本身質(zhì)脆易發(fā)生潰瘍、出血是血尿的主要原因。本組27例中，患者平均65歲，其性別差異較大，女性僅3例(3/27)。MR影像學(xué)表現(xiàn)：根據(jù)腫瘤生長方式可分為結(jié)節(jié)型、廣基底腫塊型、浸潤型；平掃T1WI呈等或略高信號，T2WI呈稍高信號，STIR呈高信號，Gd-DTPA增強(qiáng)后腫瘤呈輕至中度強(qiáng)化。文獻(xiàn)報道尿路上皮癌好發(fā)膀胱三角區(qū)，本組病灶位于側(cè)后壁(16個)，多于三角區(qū)(11個)，與文獻(xiàn)不甚相符［3］。

MR對UC的診斷與分期有較高的準(zhǔn)確性，這是由于MR具有良好的軟組織對比分辨率和多方位、多參數(shù)成像。正常膀胱壁厚2.2~8.8 mm，由內(nèi)到外分別為黏膜、黏膜下層、肌層及漿膜層，其中肌層由淺肌層和深肌層構(gòu)成，淺肌層結(jié)構(gòu)為緊密排列的平滑肌束，深肌層為疏松排列的肌束和血管、膠原纖維、脂肪組織。在T2WI上，膀胱壁表現(xiàn)為內(nèi)層低信號、外層中等信號，這應(yīng)分別是由致密的內(nèi)層平滑肌和疏松的外層平滑肌所致［5］，根據(jù)其顯示是否完整，可區(qū)分T2期與T3期的腫瘤。雖然MR不能直接顯示黏膜及黏膜下層結(jié)構(gòu)，但可清楚顯示病變的大小、形態(tài)、位置及其強(qiáng)化特征。當(dāng)腫瘤累及淺肌層時，局部膀胱壁大多僵硬增厚，其內(nèi)層低信號帶中斷，借此區(qū)分T1與T2期。若腫瘤突破漿膜層，周圍脂肪間隙高信號影消失，如出現(xiàn)軟組織腫塊侵犯其他組織、器官時，相應(yīng)組織器官受壓變形、結(jié)構(gòu)模糊并出現(xiàn)與腫瘤一致的信號改變，當(dāng)淋巴結(jié)增大(≥1.5 cm)盆壁骨髓出現(xiàn)異常信號，借此可區(qū)分≥T3b期的尿路上皮癌，本組病例分期診斷準(zhǔn)確率77.8%(21/27)，符合文獻(xiàn)報道［2］。出現(xiàn)過診及不足診斷的主要原因是對膀胱壁內(nèi)浸潤程度區(qū)分不滿意，即癌腫早期分期的準(zhǔn)確性受到一定限制，另外，壁外的輕微浸潤把握不夠，甚至被忽略。

在腫瘤的鑒別診斷與分期過程中，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下情況：①檢查前應(yīng)適度憋尿充盈膀胱，若膀胱過度充盈，易致患者不適產(chǎn)生運動偽影、扁平腫瘤可能因膀胱肌層過度擴(kuò)張而漏診；膀胱充盈不足時，較厚的膀胱壁與早期UC不易鑒別；②化學(xué)位移偽影表現(xiàn)沿一側(cè)膀胱壁的黑帶和對側(cè)的亮帶，與浸潤性UC相似，易掩蓋浸潤性病變，應(yīng)將頻率編碼梯度方向調(diào)整到選層方向，糾正其偽影；③合并膀胱炎的患者，容易將膀胱壁的炎性增厚誤認(rèn)為腫瘤浸潤，應(yīng)充分結(jié)合臨床病史，注意疾病演變過程；④膀胱出血形成凝血塊，變換掃描體位有助于鑒別，凝血塊隨體位變化而移動，增強(qiáng)無強(qiáng)化；⑤注意與前列腺癌鑒別，前列腺腫塊主體位于前列腺部，突入膀胱時腫塊位于膀胱頸周圍，并與前列腺以寬基底相連；⑥膀胱乳頭狀瘤好發(fā)于膀胱頸及三角區(qū)，一般直徑小于2 cm,表面光滑，強(qiáng)化明顯，與早期尿路上皮癌難以鑒別，因其有惡變傾向應(yīng)行膀胱鏡檢查及活檢。

總之，膀胱UC臨床多以無痛性血尿為首發(fā)癥狀，好發(fā)于老年患者，病變多位于膀胱側(cè)后壁或三角區(qū)，影像學(xué)表現(xiàn)分為三型：結(jié)節(jié)型、廣基底腫塊型、浸潤型；MRI多方位、多參數(shù)成像,能準(zhǔn)確顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位及其與周圍組織關(guān)系，對UC定位定性診斷和分期有重要作用，對臨床治療方案的選擇具有積極意義。

圖1 UC臨床分期示意圖 T a 非浸潤性乳頭狀癌，T1腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織，T2a 腫瘤侵及淺肌層，T2b腫瘤侵犯深肌層，T3腫瘤侵犯膀胱周圍組織，T4腫瘤侵犯鄰近器官或組織

圖2A~C 男62歲。結(jié)節(jié)型UC手術(shù)證實T2。病理診斷 低級別尿路上皮癌。冠狀位T1WI膀胱頂后壁向腔內(nèi)突出的等信號結(jié)節(jié)，邊界清楚(2A)。軸位T2WI病灶呈中等高信號(2B)。 病理示：腫瘤纖細(xì)、多分支和輕度融合的乳頭組成，細(xì)胞核不規(guī)則增大，核仁不明顯，分裂像少見(HE10×10)(2C)

圖3A~C 男70歲。廣基底腫塊型手術(shù)證實T3b，病理診斷 高級別尿路上皮癌。軸位T1WI膀胱左側(cè)后壁等信號廣基底腫塊 局部膀胱壁增厚(3A)，T2WI膀胱壁低信號線中斷，周圍脂肪組織浸潤(3B)。腫瘤呈不規(guī)則乳頭狀結(jié)構(gòu)，異型性明顯，核分裂像常見(3C)(HE10 ×10)

參考文獻(xiàn)

［1］ 陳星榮，沈天真，段承祥，等.全身CT和MRI.上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1994：716-717.

［2］ Jade J，Wong-you Cheong，Paula J，et al.Neoplasms of the Urinary Bladder:Radiologic-Pathologic Correlation Radiographics2006，26:553-580.

［3］ Aylin T,Ihab PK，Khursheed I et al.MR Imaging Features of Transitional Cell Carcinoma of the Urinary Bladder AJR，2003，180:771-777.

［4］ 武中弼，楊光華.中華外科病理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2002：1133-1144.

［5］ 李坤成.全國大型醫(yī)用設(shè)備使用人員(MRI醫(yī)師)上崗證考試輔導(dǎo)教材中國人口出版社，2004：267-270.