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      78例高血壓腦出血微創(chuàng)治療體會

      2009-07-17 09:50:20王文軍
      中國當代醫(yī)藥 2009年9期
      關(guān)鍵詞:尿激酶引流術(shù)開顱

      王文軍 王 揚

      [摘要]目的:了解高血壓腦出血微創(chuàng)治療病例選擇及治療效果。方法:收集沈洲醫(yī)院腦外科78例行微創(chuàng)治療的患者,進行回顧分析。結(jié)果:本組78例患者,鉆孔引流62例,小骨窗血腫清除術(shù)16例,死亡6例,存活72例。結(jié)論:高血壓腦出血患者微創(chuàng)治療是一種簡便,有效的治療手段。選擇合適的病例,可以達到比較滿意的治療效果。

      [關(guān)鍵詞] 腦出血;微創(chuàng)治療

      [中圖分類號] R651.1[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2009)05(a)-165-02

      自2000年10月~2008年10月沈陽醫(yī)學院沈洲醫(yī)院共用微創(chuàng)方法治療高血壓腦出血78例。根據(jù)出血部位及病情,采取鉆孔引流尿激酶灌注術(shù)及小骨窗血腫清除術(shù)。死亡6例,生存率92.3%。

      1 資料與方法

      1.1一般資料

      本組男性45例,女性33例,年齡38~78歲。平均64.7歲,均有高血壓病史。

      1.2臨床表現(xiàn)

      1.2.1 GCS評分13~15分38例,10~12分22例,6~9分14例,3~5分4例。

      1.2.2 瞳孔變化雙瞳正常68例,一側(cè)瞳孔散大6例,雙瞳孔散大4例。

      1.3血腫部位及血腫量

      全部患者經(jīng)頭CT檢查明確診斷,① 出血部位:殼核56例,丘腦內(nèi)囊區(qū)11例,皮層下8例,小腦3例。②出血量:按照多田公式[1]計算,30~40 ml 48例,41~60 ml 19 例,60 ml以上8例。3例小腦血腫為10~20 ml。

      1.4手術(shù)時間

      發(fā)病6 h以內(nèi)者30例,6~12 h者15例,13~24 h 19例,25~72 h 14例。

      1.5 手術(shù)方法

      16例行小骨窗血腫清除引流術(shù),局部+強化下咬骨窗2 cm×2 cm~3 cm×3 cm大小,直視下清除血腫并止血,血腫腔留引流管。

      62例行顱骨鉆孔血腫沖洗,尿激酶灌注引流術(shù)。其中3例小腦出血全部行鉆孔引流術(shù)。術(shù)前根據(jù)CT片定位,局部麻醉+強化下小切口鉆骨孔,置入引流管,術(shù)后經(jīng)引流管注入尿激酶2萬~5萬單位,每日1次,溶解血塊,引流血腫。不用或少用降顱壓藥,3~5 d后可引出70%~95%血腫。

      2結(jié)果

      治療結(jié)果為,恢復良好49例,偏癱臥床17例,植物生存3例,死亡6例,3例小腦出血鉆孔術(shù)后全部死亡。

      3 討論

      3.1關(guān)于高血壓腦出血

      高血壓腦出血是神經(jīng)外科多發(fā)病,老年人居多,具有發(fā)病急,病情重,并發(fā)癥多,致殘率及死亡率高等特點,其死亡率為28%~48%[2],目前尚無統(tǒng)一明確的治療方法。目前認為腦出血危害在于血腫的占位效應,破壞作用及造成周圍腦組織的缺血低氧損害,傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù),對出血量大、術(shù)前昏迷腦疝的患者效果較好,但同時存在對腦組織二次損傷以及顱骨缺損造成神經(jīng)功能受影響,尤其對于出血量在30~60 ml,一般狀況較好的患者,或年老體弱的患者,開顱手術(shù)不易被家屬接受。1978年baklund等提出立體定向治療高血壓腦出血以來,國內(nèi)開展了各種微創(chuàng)治療的研究。目前主要有:①立體定向血腫清除術(shù)。②簡易定向鉆顱血腫碎吸術(shù)。③小骨窗開顱血腫清除術(shù)。④鉆孔尿激酶灌洗引流術(shù)。⑤開顱血腫清除骨瓣還納術(shù)。經(jīng)臨床實踐及臨床條件所限,目前應用最多的為小骨窗開顱血腫清除術(shù)及鉆孔尿激酶灌注引流術(shù),具有損傷小,出血少,療程短,效果明顯,費用低等特點。

      3.2 小骨窗血腫清除術(shù)

      高血壓腦出血血腫的占位效應及繼發(fā)水腫向周圍擠壓,造成腦組織移位,引起神經(jīng)功能障礙,腦疝,血腫壓迫時間越長,周圍腦組織損害越嚴重,致殘程度也越重。小骨窗開顱血腫清除術(shù),操作相對簡單,能直視下清除血腫,有效止血迅速解除血腫占位效應,降低顱內(nèi)壓力,有效保護神經(jīng)功能,且損傷少,有利于恢復,提高了患者生存質(zhì)量[3]。本組16例行小骨窗開顱,生存率100%,生活自理50%,臥床31.2%,植物生存18.8%,無死亡。

      3.3 鉆顱尿激酶灌注引流術(shù)

      尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑,清除抑制。因子對纖溶酶的抑制作用,能溶解血塊,無抗原性[4],對腦組織無致炎和出血作用。本組62例行鉆孔注入尿激酶引流腦內(nèi)血腫,生存率90.3%,生活自理78.0%,死亡6例,其中3例為小腦出血,3例為丘腦出血,術(shù)前雙瞳孔散大,術(shù)后因并發(fā)癥死亡。

      3.4手術(shù)時機的選擇

      目前觀點不一致,有的學者認為早期手術(shù)治療會導致顱內(nèi)出血[5],多數(shù)學者認為清除血腫時出血大多已停止,只有極少數(shù)有活動出血[6-9]。本組全部患者于發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù),僅3例發(fā)生再出血,與大多數(shù)人觀點一致。早期手術(shù)可縮短病程,盡早降顱壓、減少血腫機化吸收造成的繼發(fā)損害[10-14]。

      3.5手術(shù)病例的選擇

      筆者認為,出血量在30~60 ml,意識障礙較輕,或患者年老體弱,不能耐受全麻開顱或家屬不能接受全麻開顱手術(shù),適宜行鉆孔手術(shù);出血較多,但未發(fā)生腦疝者,適宜小骨窗血腫清除術(shù)。對于術(shù)前昏迷,雙瞳孔散大者這兩種手術(shù)均不適合;對于一側(cè)瞳孔散大的,不適合鉆孔手術(shù),可行小骨窗血腫清除術(shù)。小腦由于位于狹小的后顱窩,出血后向前直接壓迫IV腦室及腦干,可迅速導致死亡,治療上需盡快清除血腫,解除壓迫,鉆孔手術(shù)不能早期清除血腫,不能充分減壓,故不適用于小腦出血。

      3.6注意事項

      主要有以下幾個方面:①術(shù)前準確定位,避開功能區(qū)及大血管。②術(shù)中術(shù)后控制血壓在160/100 mmHg以內(nèi)。③術(shù)中根據(jù)沖洗引流情況和患者意識及瞳孔變化初步判斷是否有活動出血。如有活動出血,用負腎鹽水沖洗,大部分可止血;如仍有活動出血,可擴大骨孔直視下止血。④不得強行吸除血腫腔底部難以吸出的血塊,以防出血。⑤清除血腫時避免吸除血腫腔周邊的腦組織, 因水腫易出血。⑥術(shù)后密切觀察意識瞳孔的變化,如病情惡化,隨時查頭CT,決定進一步治療。⑦鉆孔術(shù)患者術(shù)后復查頭CT證實引流管位置正確后及無再出血后灌注尿激酶,同時不用或減少應用降顱壓藥,利用顱內(nèi)壓力促進血腫引出[15-18]。

      [參考文獻]

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      (收稿日期:2009-03-19)

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