腹腔鏡對(duì)168例慢性盆腔痛的診治

吳翠云

[摘要] 目的 探討慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)的病因,以及腹腔鏡在CPP診斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)168例CPP患者行腹腔鏡檢查術(shù),有病理改變者同時(shí)行腔鏡手術(shù)。術(shù)前常規(guī)行婦科檢查及盆腔B超檢查,術(shù)前診斷為慢性盆腔炎者98例,子宮內(nèi)膜異位70例。結(jié)果 腹腔鏡證實(shí)有病理改變者154例,占91.7%,其中32例有2種或2種以上病理改變。14例未發(fā)現(xiàn)病理改變,占8.3%。盆腔炎組術(shù)前診斷與腹腔鏡診斷相符率為54.1%,異位癥組術(shù)前診斷與腹腔鏡診斷相符率為54.3%,兩組術(shù)前診斷與腹腔鏡診斷總相符率為54.2%,腹腔鏡檢查糾正診斷率45.8%。腹腔鏡證實(shí)有病理改變者,同時(shí)在腹腔鏡下行粘連松解、電凝內(nèi)異癥病灶、巧克力囊腫剝除、輸卵管切除、闌尾切除等手術(shù)共105例。術(shù)后使用抗生素、激素、中藥、理療等治療,治療總有效率84.0%。結(jié)論 子宮內(nèi)膜異位癥和慢性盆腔炎是CPP最常見(jiàn)的病因,腹腔鏡能明確大部分CPP的病因并同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療,可作為診治CPP的首選方法。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;盆腔疼痛

慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)是一種婦科常見(jiàn)病,病因復(fù)雜,依靠病史、體格檢查及B超檢查,很多CPP患者往往得不到準(zhǔn)確的診斷而延誤治療。近年來(lái),腹腔鏡越來(lái)越多地被應(yīng)用于CPP患者。本院近3年對(duì)168例CPP患者行腹腔鏡檢查,以明確病因并進(jìn)行治療,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 檢查對(duì)象 為近3年在本院收治的CPP患者168例,年齡25～48歲,平均35歲。病史最短6個(gè)月,最長(zhǎng)12年,平均26個(gè)月。術(shù)前常規(guī)行婦科檢查及盆腔B超檢查,術(shù)前診斷為慢性盆腔炎者98例,子宮內(nèi)膜異位癥者70例。168例中,22例有輸卵管結(jié)扎史。患者月經(jīng)干凈后3～7 d行常規(guī)閉合式腹腔鏡檢查。

1.2 腹腔鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 慢性盆腔炎 輸卵管慢性充血、水腫、增粗、梗阻、積液、傘端閉鎖、扭曲或被覆小白點(diǎn)和(或)與周?chē)M織粘連,子宮漿膜充血、活動(dòng)受限,直腸窩有炎性滲液或粘連,宮旁組織充血等。

1.2.2 子宮內(nèi)膜異位癥(簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥)按1985年美國(guó)不育癥協(xié)會(huì)提出的改良子宮內(nèi)膜異位癥分類(lèi)法,分為4期,術(shù)中取活檢確診。

1.2.3 盆腔靜脈瘀血綜合征 輸卵管系膜血管擴(kuò)張、增粗,闊韌帶內(nèi)及腹韌帶靜脈怒張、迂曲,可見(jiàn)靜脈瘤樣表現(xiàn),靜脈數(shù)量增多,2～3條靜脈伴隨一條同名動(dòng)脈,卵巢靜脈多達(dá)5～6條,形成蔓狀靜脈叢彎曲在子宮體兩側(cè)后方。

1.2.4 盆腔粘連 盆腔腹腔臟器之間或與盆壁之間形成粘連或粘連帶,但無(wú)上述3種表現(xiàn)。

1.2.5 正常盆腔 盆腔無(wú)病變表現(xiàn)

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡診斷結(jié)果 腹腔鏡證實(shí)有病理改變者154例,占91.7%,其中32例有2種或2種以上病理改變。14例未發(fā)現(xiàn)病理改變,占8.3%。盆腔炎組術(shù)前診斷與腹腔鏡診斷相符率為54.1%,異位癥組術(shù)前診斷與腹腔鏡診斷相符率為54.8%,兩組術(shù)前診斷與腹腔鏡診斷總相符率為54.2%,腹腔鏡檢查糾正診斷率45.8%。

2.2 治療及結(jié)果 腹腔鏡證實(shí)有病理改變者,同時(shí)在腹腔鏡下行粘連松解、電凝病灶、巧克力囊腫剝除、輸卵管切除、闌尾切除等手術(shù)共105例。有盆腔炎表現(xiàn)者術(shù)中用滅滴靈液沖洗盆腔,術(shù)后使用抗生素、中藥、理療等綜合治療,67例盆腔炎患者(包括合并內(nèi)異癥者)28例癥狀消失,21例癥狀減輕,6例無(wú)明顯改善。子宮內(nèi)膜異位癥患者71例,術(shù)后予口服內(nèi)美通或丹那唑治療3個(gè)月,28例癥狀消失,35例癥狀減輕,8例無(wú)明顯改善。盆腔粘連患者(不包括合并內(nèi)異癥、盆腔炎者)10例,8例癥狀消失,2例癥狀改善。盆腔靜脈瘀血綜合征患者4例,術(shù)中及術(shù)后體位糾正子宮位,術(shù)后口服中藥治療,2例癥狀減輕,2例無(wú)明顯改善。2例慢性闌尾炎患者切除闌尾后癥狀消失。14例正常盆腔患者根據(jù)癥狀分別于泌尿科、胃腸科及精神科就診,2例診斷為慢性膀胱炎,2例診斷為慢性結(jié)直腸炎,予相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn),另10例患者由心理醫(yī)生給予心理疏導(dǎo),癥狀均有所改善。治療總有效率84.0%。

3 討論

有關(guān)CPP的定義目前尚有爭(zhēng)議,但一般均與病態(tài)出現(xiàn)時(shí)間、解剖生理及精神因素有關(guān)。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(international association for the study of pain,LASP)對(duì)CPP的定義為:無(wú)明顯病理改變的慢性和復(fù)發(fā)性的盆腔疼痛,具有明顯的婦科原因,但無(wú)明顯確定的損傷存在。但由于許多CPP都有一定的病理改變,下如本文結(jié)果所示,91.7%的患者經(jīng)腹腔鏡證實(shí)有病理改變,故此項(xiàng)定義未能得到公認(rèn)。目前大多數(shù)學(xué)者比較認(rèn)同以下定義:盆腔同一部位疼痛持續(xù)發(fā)生超過(guò)6個(gè)月,對(duì)一般藥物治療療效不佳,同時(shí)伴有一些生理功能障礙及精神癥狀[1]。本文對(duì)病例的選擇基于此項(xiàng)定義。

CPP是一種多病因綜合征。本文結(jié)果顯示,子宮內(nèi)膜異位癥和慢性盆腔炎是CPP最常見(jiàn)的病因,其次為盆腔靜脈瘀血綜合征、盆腔粘連等,與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[2]。而且部分患者(32/168)有2種或2種以上病理改變,這更說(shuō)明CPP患者病因的復(fù)雜性。CPP還有非婦科方面的原因,包括梨狀肌痙攣、腸激惹綜合征、尿道病變、尿道綜合征、肌肉骨骼異常、情緒心理異常、性過(guò)度、精神創(chuàng)傷及過(guò)度體力勞動(dòng)等[3,4]。本文14例患者腹腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病理改變,術(shù)后于其他簡(jiǎn)寫(xiě)就診并確定了CPP的病因,經(jīng)相應(yīng)治療后癥狀有所改善。所以當(dāng)婦科醫(yī)生未能發(fā)現(xiàn)婦科方面的原因,應(yīng)與泌尿科、胃腸科及精神科醫(yī)生取得聯(lián)系為患者做相應(yīng)檢查或心理疏導(dǎo)。

正由于CPP病因復(fù)雜,單純依靠病史及體格檢查往往難以明確病因,使治療具有盲目性,從而治療效果差,癥狀反復(fù)發(fā)作,給患者帶來(lái)身心痛苦,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用為CPP尋找病因和治療開(kāi)辟了新途徑。目前國(guó)內(nèi)外均有資料說(shuō)明腹腔鏡檢查是尋找CPP病因的有效方法[5,6],可以避免不必要的開(kāi)腹探查。本文結(jié)果說(shuō)明,腹腔鏡檢查能明確絕大多數(shù)CPP患者的病因,修正臨床診斷,及時(shí)治療,尤其是同時(shí)有兩種或兩種以上病理改變者。另外,CPP有病理改變者可以同時(shí)腹腔鏡下行粘連松解、電凝病灶、巧克力囊腫剝除、輸卵管切除、闌尾切除等手術(shù),并為術(shù)后的繼續(xù)治療指明方向,顯著改善了治療效果。

總之,治療CPP關(guān)鍵是明確病因,然后針對(duì)病因治療,腹腔鏡能明確大部分CPP的病因并同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療,可作為診治CPP的首選方法。

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