中藥治療糖尿病組方的中西結(jié)合思路和方法

武　忠　陳粉蘭

【關(guān)鍵詞】中藥；糖尿病；消渴

【中圖分類號】R259【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)08-0054-02

1以中醫(yī)理論指導(dǎo)用藥

1.1三消論治將消渴分為上、中、下三消：“渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，小便混濁如膏為下消”。上消屬肺，中消屬胃，下消屬腎，分別代表三個不同的腑臟和病變階段。將病機(jī)歸納為“三消者，熾熱一也”，不同的病位和病機(jī)制定不同的治療原則，如清熱潤肺，清胃瀉火，養(yǎng)陰補(bǔ)腎，滋陰生津等，具有重要的指導(dǎo)意義。代表方劑有：消渴方，玉女煎，六味地黃湯，金匱腎氣丸等，以這些方為基礎(chǔ)方進(jìn)行隨癥加減。上消用黃芩，天冬，麥冬，桑皮，太子參；中消用生地，生石膏，知母，石斛，玉竹，黃連，花粉；下消用山藥，山萸肉，枸杞子，黃精，黃柏，生熟地。

1.2臟腑論治臟腑論治是一切論治的基礎(chǔ)，以臟腑為綱，進(jìn)行辯證治療是糖尿病治療最常用的法則，古人提出從肺論治，從脾論治，從胃論治，從肝論治，從腎論治，展開了不同流派的學(xué)術(shù)爭鳴，使中醫(yī)學(xué)治療糖尿病的理論得到了很大的發(fā)展，從肺論治則清熱潤肺，藥物有南北沙參，天冬，麥冬，桑皮，地骨皮，太子參；肺熱不盛，兼有邪熱用清解肺熱之法，藥物有蟬蛻，蠶蛹，銀花，連翹，金蕎麥根。從脾論治當(dāng)分脾陰虛與脾氣虛，糖尿病燥熱已去，津液未復(fù)用滋養(yǎng)脾陰藥物有山藥，白扁豆，石斛，玉竹；脾氣虛宜補(bǔ)氣健脾藥如黃芪，太子參，西洋參，高麗參，茯苓；健脾化濕有蒼術(shù)，苡米，澤瀉。從胃論治若胃火熾盛當(dāng)清胃瀉火，養(yǎng)陰生津、藥如生石膏，知母，黃連；大便干結(jié)又當(dāng)瀉熱通便，藥用生大黃，元參，元明粉。從肝論治若肝陰虛當(dāng)滋陰養(yǎng)肝柔肝，藥用枸杞子，女貞子，旱蓮草，白芍，甘草；疏肝解郁用柴胡，薄荷，郁金。從腎論治當(dāng)分陰陽，腎陰虛宜補(bǔ)腎滋陰，藥用山藥，山萸肉，枸杞子，黃精，生熟地，龜板膠；腎陽虛用鹿角膠，菟絲子，補(bǔ)骨脂，巴戟天。這些不同的臟腑論治方法，為糖尿病的臨床治療提供了規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，各種方法互相配合使用，使祖國醫(yī)學(xué)治療糖尿病方中有方，法中有法。

1.3審因論治隨著對糖尿病認(rèn)識的不斷加深，糖尿病的病因病機(jī)不是停留在幾千年前的“三消論治”水平，而是有了新的突破、進(jìn)展和提高，有人提出了“陰虛血瘀學(xué)說”，“氣陰兩虛學(xué)說”，“氣血兩虛學(xué)說”，“陰虛燥熱學(xué)說”，“痰濕內(nèi)蘊(yùn)學(xué)說”等為糖尿病的病因病機(jī)注人了新的內(nèi)容和活力。氣虛者用黃芪，人參，太子參，山藥，五味子。陰虛用麥冬，天冬，生地，元參，花粉。血虛用當(dāng)歸，白芍，阿膠，益母草。陽虛用附子，肉桂。痰濕用蒼術(shù)，白術(shù)，茯苓，苡米，澤瀉，赤小豆。血瘀用當(dāng)歸，丹參，桃仁，紅花，赤芍，姜黃，乳香，沒藥，川芎，雞血藤；活血通絡(luò)的有穿山甲，地龍，王不留行。結(jié)合臟腑辯證靈活應(yīng)用。

2將現(xiàn)代生理生化學(xué)等引入到中醫(yī)理論中相互印證

2.1對胰腺功能的理解從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胰的生理功能來看，當(dāng)隸屬于祖國醫(yī)學(xué)“脾”的范疇，食物中的糖、脂肪、蛋白質(zhì)以及各種微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)，必須經(jīng)過胰腺外分泌細(xì)胞分泌的胰淀粉酶，胰脂肪酶，胰蛋白酶的化學(xué)消化后，才能被機(jī)體吸收利用，如果胰腺分泌這些消化酶的作用減弱或功能失常，各種物質(zhì)的消化吸收障礙，機(jī)體得不到足夠的營養(yǎng)，就會出現(xiàn)氣血生化之源不足的脾虛現(xiàn)象，即“垂體—下丘腦—胰腺軸”、“腸—胰腺軸”功能失調(diào)。胰島素是人體能源利用的原動力，又是糖元分解與合成的始動環(huán)節(jié)，它的缺失，可導(dǎo)致糖利用障礙，脂肪和蛋白質(zhì)的分解增強(qiáng)，乳酸堆積，酮體產(chǎn)生，出現(xiàn)一派熱象，飲食不為肌膚，形體逐漸消瘦。因此說胰腺是命門之火的重要組成部分，人體陰液的物質(zhì)基礎(chǔ)，該部分命門之火不足，不僅會出現(xiàn)發(fā)育遲緩，形瘦神疲，百骸失煦的陽虛之征；分泌不足會出現(xiàn)煩渴，燥熱，熱毒內(nèi)生的血糖升高之火熱現(xiàn)象。因此，大補(bǔ)脾氣可促進(jìn)機(jī)體對各種營養(yǎng)物質(zhì)的利用，促進(jìn)機(jī)體胰島素的分泌，如黃芪，黨參，白術(shù)，茯苓等。營養(yǎng)物質(zhì)不能被機(jī)體利用變成邪熱，清解胃熱與養(yǎng)陰增液之法，有利于各種營養(yǎng)物質(zhì)的利用與代謝，藥如桑皮，地骨皮，知母，苦瓜等。

其次，脾主運(yùn)化包括胰腺的外分泌及部分內(nèi)分泌功能，脾消化吸收水谷精微，升清的功能相當(dāng)于胰腺的外分泌功能部分，各種消化酶是實(shí)現(xiàn)其作用的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，脾運(yùn)化水谷精微到身體各部，內(nèi)而五臟六腑，外而四肢百骸，皮毛筋骨，以營養(yǎng)周身的各個臟腑組織器官，胰島素是實(shí)現(xiàn)其作用的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。糖尿病胰島B細(xì)胞功能低下，胰島素絕對或相對不足，即脾運(yùn)化水谷精微的功能不足，脾為胃行其津液的物質(zhì)基礎(chǔ)匱乏，故產(chǎn)生一派以脾虛為主要表現(xiàn)的各種糖尿病癥狀。李埏云“養(yǎng)脾則津液自生，參苓白術(shù)散是也”。有人用以益氣健脾法為主的方藥組成的方劑通過實(shí)驗(yàn)研究證明：能增加胰島B細(xì)胞的數(shù)目，恢復(fù)胰島B細(xì)胞的功能，反證了脾虛是糖尿病的主要病機(jī)。胰島素受體與受體后缺陷，一定量的胰島素不能發(fā)揮應(yīng)有的生物學(xué)效應(yīng)，多見于體質(zhì)比較肥胖的病人，“胖人陽虛多痰”，屬脾虛不運(yùn)，不能為胃行其津液，精微物質(zhì)不能泛布周身，停聚體內(nèi)，為痰為飲，表現(xiàn)為脾氣虛與痰濕內(nèi)停兼見，又當(dāng)補(bǔ)氣化痰，方用六君子湯與二陳湯加減化裁，有人用健脾化痰法為主組成的方劑，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：能增加周圍葡萄糖的利用，增加胰島素的敏感性。

因此，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對胰腺分泌功能的認(rèn)識引入祖國醫(yī)學(xué)的辯證論治，為臨床用藥開拓了新的思路和方法，有利于發(fā)現(xiàn)新的藥物。

2．2糖自穩(wěn)的理解糖、脂肪、蛋白質(zhì)是人體能量來源的物質(zhì)基礎(chǔ)，要依賴升糖激素與降糖激素的調(diào)節(jié)。降糖激素主要指胰島素，升糖激素包括胰高血糖素，生長激素，腎上腺素與去甲腎上腺素等，二者相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)的陰——陽，正常情況下處于相對的動態(tài)平衡，血糖與機(jī)體能量代謝保持穩(wěn)定。在嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷，應(yīng)激，郁悶等因紊的作用下，升糖激素與降糖激紊的功能發(fā)生紊亂，糖自穩(wěn)被打破，會發(fā)生嚴(yán)重的高血糖或出現(xiàn)低血糖。對已有糖尿病的患者，上述因素可使其誘發(fā)或加重，身心因素是糖尿病的重要病因。凡能使血糖升高的因素的屬陽，使血糖降低的因素屬陰，胰島素使血糖降低表現(xiàn)為一派氣虛，陽虛的征象；胰高血糖素類激素升高表現(xiàn)為糖，脂肪在體內(nèi)堆積，出現(xiàn)一派陽熱，火盛的征象，此火熱多為氣郁化火，或濕郁化火，血瘀化火，知其陰陽之所在，以平為期，舒其氣血，令其條達(dá)，而致和平。有情志因素者當(dāng)用舒肝理氣，方如柴胡疏肝散；氣郁化火者又宜疏肝解郁清熱，方如丹梔逍遙散。痰濕內(nèi)蘊(yùn)當(dāng)燥濕化痰，方如二術(shù)二陳湯；痰郁化熱宜清熱化痰，方如黃連溫膽湯，瓜簍貝母半夏丸。血瘀者當(dāng)活血化瘀，方如血府逐瘀湯；瘀血化熱又當(dāng)化瘀清熱，方如涼血解毒湯，傷陰者均可兼以養(yǎng)陰，有熱者清熱，充分體現(xiàn)了辯證論治的靈活性，提高糖尿病的治療效果。

2.3糖脂代謝系紊亂的理解糖、脂肪、胰高糖素、腎上腺素等是人體必須的物質(zhì)，糖脂肪在體內(nèi)堆積，胰高糖素、腎上腺素等升高成為糖尿病一系列病變的基礎(chǔ)，血糖堆積可導(dǎo)致“慢性糖中毒”，脂肪堆積可導(dǎo)致“高脂血癥，肥胖脂肪肝”。高血糖和高脂肪在體內(nèi)不能被利用，構(gòu)成對人體有害的物質(zhì)，成為第二病理產(chǎn)物，為痰為飲，為濕為濁，為滯為瘀，又反過來作用于人體，阻礙脾胃的運(yùn)化，氣血的運(yùn)行，津液的輸布，這些物質(zhì)留滯日久，還可變成濁毒，因此有醫(yī)家提出“排毒理論”，化痰祛濁解毒，活血涼血解毒，促進(jìn)體內(nèi)有毒物質(zhì)的代謝與排泄，不失為一種新的思路和方法。在常規(guī)治療糖尿病的藥物中加入二花，連翹，丹皮，紫草，赤芍，生地，元參，黃連，地錦草，魚腥草，澤蘭，大黃，澤瀉，茵陳，車前子，大腹皮可提高臨床治療效果。

2.4對胰腺病理改變的理解胰腺的病理改變是糖尿病的病理基礎(chǔ)，Ⅰ型糖尿病多有上感病史，開始胰腺的胰島發(fā)生炎癥，逐漸胰島發(fā)生破壞，胰島數(shù)目及細(xì)胞數(shù)目減少，胰島素分泌減少，最后發(fā)生纖維化和萎蓿，胰島素分泌絕對不足或缺如。Ⅱ型糖尿病則隨著年齡的增長，胰島自身的分泌功能減退，單位面積數(shù)目胰島素分泌減少；胰島局部的微血管硬化，供應(yīng)胰島素細(xì)胞的能量不足，胰腺發(fā)生纖維化，增生，肥大，淀粉變性，導(dǎo)致胰島分泌功能不足，其次，進(jìn)食高熱量飲食或身體肥胖，機(jī)體對胰島素的需求增加，或機(jī)體對胰島素發(fā)生抵抗，造成胰島素分泌的相對不足。因此，對糖尿病在早期表現(xiàn)為熱盛為主，重用清熱藥物，佐以清熱解毒，滋陰生津，消除胰島局部的炎癥，保護(hù)胰腺，藥如生石膏，知母，麥冬，生地，玄參，二花，連翹，蒲公英；中期以陰虛力主，重用養(yǎng)陰，佐以清熱，藥如太子參，麥冬，生地，玄參，玉竹，花粉，黃精，兼熱盛者清熱，兼血虛者養(yǎng)血；后期胰島素絕對不足，出現(xiàn)氣血兩虛，或陰陽兩虛，應(yīng)益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)養(yǎng)氣血，或陰陽雙補(bǔ)，既可改善機(jī)體的虛弱癥狀，又能增加胰島的分泌，藥如黃芪，黨參，當(dāng)歸，麥冬，山藥，五味子，黃精；腎精、腎陽虛明顯者加鹿茸，鹿角膠，肉蓯蓉，菟絲子，巴戟天，大云，腎陰虛明顯者熟地，山萸肉，女貞子，

枸杞子，龜板膠。

3根據(jù)實(shí)驗(yàn)檢查指導(dǎo)用藥

3.1根據(jù)血糖用藥近30年來，許多學(xué)者對單味藥及復(fù)方進(jìn)行了大量的動物實(shí)驗(yàn)和臨床硯察，肯定了一批有降低血糖或抗高血糖作用的藥物，單味藥有：①子類：枸杞子，復(fù)盆子，五味子，菟絲子，五倍子，生梔子，金櫻子，女貞子。②全草：桑皮，桑枝，桑椹子，桑葉；荔枝，荔枝核。③動物類：蠶蛹，僵蠶。④清熱類：黃芩，黃連，地骨皮，丹皮。⑤養(yǎng)陰類：生地，玄參，麥冬，天冬，山藥，花粉。⑥補(bǔ)腎類：山萸肉，黃精。⑦補(bǔ)氣養(yǎng)血類：芍藥，黃芪．茯苓，三七等。⑧其它：澤瀉等。在辨證論治的指導(dǎo)下，根據(jù)這些藥物的功能，主治，體質(zhì)情況，靈活選用亦不失為一種方法。

3.2根據(jù)尿糖用藥糖為人體內(nèi)的精微物質(zhì)，尿糖為精微物質(zhì)從小便而出，“腎司二便”，“腎主藏精”，“脾主運(yùn)化、主升清”，所以尿糖增多與脾腎關(guān)系較為密切，腎失固攝，封藏不固，尿糖從小便而出；或脾氣虛弱，脾不升清，精微下注，尿糖增多。因此，有學(xué)者提出山藥，山萸肉，金櫻子，桑螵蛸，芡實(shí)等補(bǔ)腎攝精藥降尿糖：白術(shù)，蒼術(shù)，雞內(nèi)金，黃芪等益氣健脾升清藥物既能降血糖，又能降尿糖。為臨床根據(jù)尿糖水平治療糖尿病提供了一條思路。

3．3根據(jù)胰腺分泌功能用藥調(diào)整胰腺的功能，促進(jìn)胰島素的分泌，降低胰高血糖素，加強(qiáng)周圍組織對胰島素的利用，常用的藥物黃芪，太子參，知母，麥冬，生地等。

3.4根據(jù)其它檢查用藥①結(jié)合血脂用藥：糖尿病患者有約1/3～1/2患者血脂升高，特別是甘油三酯升高明顯可以在辨證論治的基礎(chǔ)上適當(dāng)加入中藥降糖藥物，如雞內(nèi)金，澤瀉，槐米，大黃等。②結(jié)合血流變及微循環(huán)檢查用藥：病人血粘度增，血小板聚集率增強(qiáng)，或甲皺微循環(huán)障礙，可加入一些降低血粘度，改善微循環(huán)的藥物，如當(dāng)歸，丹參，挑仁，紅花，川芎，赤芍，水蛭，蟲，土元，益母草，澤蘭，三七，血竭等。

(收稿日期：2009.01.23)