肝炎、肝硬化螺旋ＣＴ灌注成像臨床研究

楊保智　邊　媛

摘 要 目的：探討螺旋CT肝臟灌注成像技術在慢性肝炎、肝硬化診斷中的應用價值。方法：78例接受螺旋CT肝臟灌注檢查，其中20例為無肝臟疾病的志愿者，38例慢性乙肝患者，20例肝硬化患者。采用灌注軟件計算各組受檢者的各項灌注參數(shù)：肝動脈灌注量(HAP)、門脈灌注量(PVP)、肝臟灌注指數(shù)(HPI)，與病理作對照并進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果：對照組、慢性肝炎組和肝硬化組的PVP均值逐漸減小，HAP、HPI的均值則逐漸增加。除對照組和慢性肝炎組的HAP外，各組參數(shù)之間差異有顯著性。結(jié)論：螺旋CT灌注成像能夠反映慢性肝臟疾病的血流動力學變化，在肝臟疾病的診斷和鑒別診斷等方面具有重要的臨床應用價值。

關鍵詞 慢性肝炎 肝硬化 灌注 體層攝影術 X線計算機

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.173

資料與方法

一般資料：收集78例來我院接受螺旋CT肝臟灌注掃描的患者，正常對照組20例；男15例，女5例；年齡22～63歲，平均45.4歲。均經(jīng)臨床病史、體格和實驗室、B超等檢查證實沒有肝、腎、脾臟疾病。慢性肝炎組38例，診斷符合2000年病毒性肝炎防治方案標準^[1]，均經(jīng)肝穿刺活檢證實有纖維化，其中男28例，女10例；年齡19～65歲，平均42歲。肝硬化組20例，其中12例為病理證實，8例經(jīng)臨床病史，體格和實驗室檢查，B超等證實為肝硬化(代償性肝硬化11例，失代償性肝硬化9例)。

螺旋CT灌注成像掃描方案：采用Philips MX8000多層螺旋CT機對78例受檢者行肝臟掃描，受檢者掃描當日晨空腹，掃描前15分鐘飲清水500ml，取仰臥位，先行常規(guī)CT平掃，然后選取同時含有肝、脾、主動脈和門靜脈的層面作為同層動態(tài)掃描層面。掃描前患者進行碘過敏試驗陰性并進行呼吸訓練，保持平穩(wěn)均勻呼吸。以20G套管針穿刺右肘靜脈建立靜脈通道，取非離子型對比劑(370mgI/ml)50ml經(jīng)高壓注射器靜脈推注，流率為5ml/秒，隨即以同樣速度推注生理鹽水40ml，注射開始后6秒進行同層動態(tài)掃描。

圖像后處理及灌注參數(shù)分析：使用CT機自身攜帶的灌注軟件對所獲的圖像進行后處理，設定閾值為-30～300HU以祛除周圍骨，脂肪，空氣等組織的影像，在肝臟最大層面選取感興趣區(qū)(ROI)，ROI應盡量大，遠離肝臟邊緣約1cm，并避開肝內(nèi)大血管結(jié)構(gòu)，以避免部分容積效應的影響，同樣方法重復測量3次，取其平均值。灌注參數(shù)包括：肝動脈灌注量(HAP)，門脈灌注量(PVP)，肝臟灌注指數(shù)(HPI)。

統(tǒng)計學處理：結(jié)果用均數(shù)±標準差表示，采用SPSS 11.5統(tǒng)計分析軟件對上述參數(shù)進行分析，多組均數(shù)比較采用ANOVA方差分析，兩兩比較用LSD法。

結(jié) 果

慢性肝炎、肝硬化鏡下表現(xiàn)：38例慢性肝炎和12例肝硬化患者均經(jīng)肝穿刺活檢病理證實并分期，其中S1期7例，鏡下表現(xiàn)為肝細胞點灶狀壞死，匯管區(qū)周圍和限局竇周纖維化；S2期10例，表現(xiàn)為肝細胞點灶狀壞死，匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留；S3期12例，大量纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂；S4期9例，表現(xiàn)為早期肝硬化，肝實質(zhì)廣泛破壞，彌漫性纖維增生，假小葉形成。大結(jié)節(jié)肝硬化7例，小結(jié)節(jié)肝硬化5例，鏡下表現(xiàn)為再生結(jié)節(jié)形成，假小葉廣布肝實質(zhì)，纖維隔寬窄不等。

對照組、肝炎組和肝硬化組灌注指標計算結(jié)果及比較：從表中可看出，肝炎組PVP明顯低于對照組，HPI則明顯升高，提示慢性肝炎時門脈灌注量在減少，門靜脈血流在肝臟供血中的比例減少，而動脈灌注量占全肝灌注量的比重在增加。肝硬化組的HAP、HPI明顯高于對照組和肝炎組，而PVP明顯減低。除對照組和肝炎組間HAP外，其余指標差異均有顯著性，提示隨著肝臟疾病嚴重程度的加重，肝炎和肝硬化的血流動力學存在差異，可以此進行鑒別診斷。見表1。

a、b、c字母不同者表示不同組間兩兩比較差異有顯著性(P<0.05)；字母相同者表示差異無顯著性(P>0.05)

討 論

CT灌注成像的原理及灌注參數(shù)計算方法 CT灌注成像是近年來發(fā)展起來的一種在活體上無創(chuàng)性評價組織，器官血流灌注狀態(tài)的新方法，其基本原理是指在靜脈注射對比劑后對選定的層面進行同層動態(tài)掃描，以獲得該層面內(nèi)每一像素的時間-密度曲線(TDC)，再根據(jù)TDC采用不同的數(shù)學方法計算出組織，器官的灌注參數(shù)，并對所獲得的參數(shù)進行圖像重建和偽彩色處理，以此來全面評價組織器官的血流灌注狀態(tài)。螺旋CT由于其掃描速度快，時間分辨率和空間分辨率高，更加符合灌注成像的要求，臨床研究表明具有廣闊的發(fā)展前景^[2]。

慢性肝炎時灌注參數(shù)變化的特點及病理基礎：病理研究證實，慢性肝炎時，肝小葉結(jié)構(gòu)逐漸被破壞和改建，大量膠原纖維沉積，門靜脈血管扭曲、減少，肝血竇受壓，門脈血流受阻，肝臟微循環(huán)發(fā)生改變，以及周圍纖維間隔內(nèi)形成雜亂的毛細血管團，肝竇血管間隙減小，“毛細血管化”和肝內(nèi)門體分流等均使有效肝竇灌注不足。本研究結(jié)果顯示，此時，PVP較對照組明顯減低(P<0.05)，HPI則明顯升高(P<0.05)。表明肝臟雖可經(jīng)“自身調(diào)節(jié)”機制通過增加肝動脈的灌注量來進行補償，但其彌補不了門脈灌注量的持續(xù)下降，最終導致肝臟灌注不足。這與上述病理改變及Tsushima等報道的結(jié)果相一致。

肝硬化時灌注參數(shù)變化的特點及病理基礎：病理分析表明，肝硬化時由于肝小葉塌陷、彌漫性纖維間隔形成及肝細胞結(jié)節(jié)狀再生，使門靜脈血管扭曲、減少，門靜脈血流受阻，壓力升高。肝臟微循環(huán)以再生結(jié)節(jié)為中心，小葉纖維間隔間形成雜亂的毛細血管團，肝竇間隙減小和肝動脈、靜脈和門靜脈之間形成廣泛的交通支均使有效肝竇灌注不足，此時PVP均明顯下降。肝臟因為是雙重血供，其循環(huán)特點決定，門靜脈灌注的減少可由動脈灌注的增加來補償。事實上，肝硬化時肝動脈灌注量的增加常不足以完全代償門靜脈灌注量的下降而導致血流量及總肝灌注量的下降。本研究結(jié)果與病理改變相一致，也與廖氏等^[3]、Cao等Hashimoto等的研究相吻合。

從本研究可以看出，慢性肝炎、肝硬化時，PVP、HAP和HPI各指標均已發(fā)生較明顯的變化且呈一定規(guī)律，灌注改變與病變程度有關。此結(jié)果與Van Beers和Hashimoto等的研究相一致?？梢愿鶕?jù)此規(guī)律來確定肝臟疾病的嚴重程度及進行定量分級，同時可對患者進行隨訪、復查，進一步指導治療。

總之，我們認為多層螺旋CT肝臟灌注成像是一種評價慢性肝臟疾病灌注異常的有效手段。根據(jù)灌注參數(shù)的變化，有可能在形態(tài)學發(fā)生變化之前來判斷疾病嚴重的程度并進行定量或半定量分級，從而為臨床進一步準確地評估病情、判斷預后以及決定治療方案提供有力的依據(jù)。

參考文獻

1 中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病雜志,2000,8:324-329.

2 梁文,唐海亮,全顯躍,等.64層螺旋CT全肝灌注模式成像在肝細胞癌中的初步應用.中國醫(yī)學影像技術,2007,23(5):707-710.

3 廖錦元,黃仲奎,龍莉玲,等.肝硬化多層螺旋CT灌注成像臨床研究.實用放射學雜志,2006,22(6):701-705.