５０例顱腦損傷并行氣管切開患者的護理

吳　麗　鄒慧茹

摘 要 目的：探討顱腦損傷并行氣管切開術后患者的臨床護理效果。方法：對2006年6月～2008年5月收治的50例顱腦損傷患者行氣管切開術的護理資料進行了回顧分析。結果：本組50例患者經(jīng)過臨床治療和有效護理干預后，全部患者的意識狀況均有不同程度的好轉。結論：加強對患者意識、瞳孔、生命體征的觀察，做好患者呼吸、消化、泌尿等系統(tǒng)功能的護理，執(zhí)行醫(yī)囑治療方案，可減少患者的死亡率。

關鍵詞 顱腦損傷 氣管切開 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.165

顱腦損傷在臨床上很常見，主要是頭部外傷后即刻發(fā)生意識喪失，并伴有不同心理癥狀的出現(xiàn)^[1]，因此對病情需要的患者必須及時做氣管切開術，并做好術后的有效護理措施，以保證患者的生命?，F(xiàn)將我院收治的顱腦損傷并氣管切開患者的護理體會報告如下。

資料與方法

一般資料：本組資料選擇我院2006年6月～2008年5月收治的50例顱腦損傷患者，其中男36例，女14例，年齡14～65歲?；颊叨酁榻煌ㄊ鹿蕚朐簳rGCS評分3～8分。CT掃描均證實不同程度腦損傷。由于患者在年齡、性別、職業(yè)、文化程度及社會因素等不同，所以患者各自心理表現(xiàn)、承受能力、反應方式等也就不同^[2]?；颊咝愿耖_朗22例；表現(xiàn)精神緊張恐懼的10例；易急躁偏激者6例；心情壓抑焦慮有8例；認為無所謂的有4例。有的患者同時兼有幾種類型的混合表現(xiàn)，由于出現(xiàn)不良心理，腦挫裂傷患者癥狀常反復發(fā)作，增加了患者的痛苦。通過臨床采取氣管切開術救治措施以及護理后，患者住院2～4個月均康復出院，無死亡報告。

方法：必要時護士要行氣管內(nèi)插管，吸出呼吸道分泌物，并立即吸氧，開通靜脈通道，及時使用降顱內(nèi)壓藥物。常規(guī)檢查血壓、脈搏和呼吸等生命體征，注意患者意識形態(tài)的改變，觀察雙側瞳孔的大小、形態(tài)、對光反射以及肢體腱反射體征?；颊呔蓄^顱CT或核磁共振(MRI)檢查，以確定腦損傷的程度。

判定標準：①輕型：患者傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)，有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變。②中型：傷后昏迷在12小時以內(nèi)，有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。③重型：傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。④特重型：腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等，已有晚期腦疝，包括雙側瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。

統(tǒng)計學方法：計數(shù)資料用X²檢驗。

護 理

常規(guī)護理：嚴密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，這也是反應患者病情變化的重要指標之一。如出現(xiàn)血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢，多提示腦疝的早期表現(xiàn)。因為患者意識的改變與腦損傷的輕重密切相關，在護理上通過對格拉斯評分來判斷意識障礙的程度，為早期診斷治療提供依據(jù)。如瞳孔進行性散大，光反射消失，并伴有嚴重意識障礙和生命體征變化，提示顱內(nèi)血腫或腦水腫引起腦疝的表現(xiàn)。如果患者出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)，輸液的速度不要過快，否則易引起肺水腫或腦水腫。

心理護理：由于病人對本身疾病預后不了解，擔心腦損傷后會有后遺癥，所以思想顧慮較重，壓力很大。針對這種情況，護理人員在尊重患者的同時，及時對患者耐心解釋，詳細介紹醫(yī)院的制度和環(huán)境，用親切、和藹的語言熱情與病人交流溝通，仔細觀察患者的語言、神情以及動作，了解其心理狀態(tài)，掌握病人的不良心理，針對性地采取心理護理措施。并做好宣教工作，讓患者對該疾病的治療、預后以及護理過程有一個全面的了解，消除患者的緊張心理，增加對生活的自信心。對于壓抑和焦慮的病人，護理人員要與患者家屬共同做好減輕心理壓力的工作，以體態(tài)語言感化病人，建立良好的醫(yī)患關系，取得患者的信任。做好患者的思想疏導，轉移患者的注意力，消除患者焦慮心理。同時做好患者的基礎護理、生活護理以及飲食護理，使他們盡快擺脫孤獨、焦慮、絕望的心理。采用治療成功的病例，向他們介紹有關治療和護理知識，使其積極配合治療。

呼吸道護理：患者取仰臥位，頭偏向一側，稍后仰。密切觀察和記錄患者的呼吸情況，若發(fā)現(xiàn)呼吸困難，應立即查看套管及呼吸道有無梗阻及壓迫，及時清除套管內(nèi)的分泌物，避免咯出的分泌物再度吸入或阻塞呼吸道，預防肺部感染。氣管內(nèi)吸痰時，要注意無菌操作。長期帶管者可每2周更換1次。必要時采用霧化吸入，用生理鹽水4ml加入慶大霉素8萬U、α－糜蛋白酶1000U，20分鐘/次，3次/日，氣管內(nèi)滴藥1次/2小時，霧化器應專人專用后及時消毒。另外盡量減少家屬探視及陪護，保持病室清潔與通風，并做好空氣消毒，每天用紫外線照射2小時。一次性吸痰管用后棄之，對氧氣管、濕化瓶每天要更換和消毒1次。由于患者的人工氣道不能充分濕潤，使呼吸道黏膜干燥，導致呼吸道機械性改變，降低了呼吸道的彈性，嚴重者可造成肺不張及增加VAP地發(fā)生率^[3]，因此，保持患者呼吸道充分濕化非常重要。濕化的效果應使人工氣道對溫度、濕度達到維持呼吸道纖毛活動的生理要求，預防氣道水分丟失過多所致的分泌物黏稠和排除障礙?？刹扇∈覂?nèi)加溫或加濕，使室溫保持在20℃左右，相對濕度保持在60%左右，可用食醋熏蒸及有效地霧化吸入，套管處要覆蓋雙層生理鹽水浸濕的紗布，即起到濕化空氣，又可防止異物和灰塵吸入。

飲食護理：由于病人長期不能進食、消化和吸收功能大大增加，所以應給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的流汁食物。食物應每4小時1次，護士協(xié)助由胃管緩慢注入，注入食物的溫度不要過高或過低，過高可引起食道和胃粘膜燙傷，過低則引起消化不良性腹瀉。

口腔護理：雖然患者的氣管被切開及插胃管等治療，使患者不從口進食，口腔內(nèi)也沒有食物殘渣，但唾液中仍含有蛋白質，如果不清潔，就會引起口臭，再加上唾液分泌減少，口腔自潔作用低下，很容易引起口腔感染。因此要加強患者口腔的護理，每天用浸有含漱液的棉球擦拭牙齒的各面、上腭、兩頰內(nèi)側與舌面。對長期昏迷、鼻飼患者，每天用0.9%生理鹽水做口腔護理，保持口腔清潔、濕潤，使病員舒適，預防口腔感染等并發(fā)癥，必要時可在口唇涂抹油性物質，以防干裂。

拔管：當患者病情穩(wěn)定后，可考慮拔管。拔管前做堵管試驗，即堵管一晝夜后，病人無任何不良反應即可拔管；拔管后傷口用干紗布覆蓋，1周后即可自行愈合。

吸痰注意事項： 吸痰時嚴格無菌操作，吸痰管每次要更換，口、鼻腔與氣管內(nèi)吸痰管必須要分開。吸引壓力不可過大，成人一般在80～120mmHg，吸引時間不超過10～15秒，如分泌物仍存在，應使病人休息片刻，再重復抽吸^[4]。因腦損傷而出現(xiàn)昏迷的病人，由于舌肌松馳、舌根后墜，咳嗽反射消失，下氣道分泌物積滯，極易出現(xiàn)窒息和墜積性肺炎等并發(fā)癥，因此護理人員除應及時給患者吸痰外，還應在病情穩(wěn)定允許的情況下，協(xié)助患者翻身和叩背，加大肺部通氣量，刺激咳嗽使分泌物排出，以利于吸痰。必要時可根據(jù)藥敏結果行氣管滴藥后及時吸痰。另外要注意插管過程中，禁止來回抽吸，防止損傷黏膜。拔出導管時要慢慢轉動，兩次吸引之間應重新給病人吸氧，使病人得到休息，防止出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、血氧過低、低血壓等不良反應^[5]。觀察并記錄吸出物的顏色、量和性狀等。

討 論

顱腦損傷的原因大多由高處墜落、打架或由于機動車輛的交通事故而導致，發(fā)生率也越來越高。而顱腦外傷后導致的腦組織損害、智力及肢體障礙，極大地影響著患者的心理狀態(tài)，患者常伴有呼吸道不暢、呼吸困難或肺部感染等，由此引起低氧血癥和高碳酸血癥，使病情逐漸加重，嚴重危及患者的生命。腦外傷是腦神經(jīng)及組織受損，其病程長，恢復慢，有不少患者不能完全恢復，留下終生殘疾，成為患者產(chǎn)生各種心理異常的根源，影響著疾病的康復。本組資料通過采取臨床氣管切開術，有助于清除患者呼吸道的分泌物，降低了呼吸道的阻力，提高了患者的通氣功能，增加了氧分壓^[6]。要確保顱腦損傷患者的呼吸道通暢，維持循環(huán)的穩(wěn)定，避免由于缺血、缺氧對腦組織造成的損害，同時要做好臨床護理，密切觀察患者病情變化，采取心理護理、常規(guī)護理以及飲食指導等有效的護理措施，解除患者的心理負擔，幫助患者盡快渡過創(chuàng)傷應急期，改善愈后，力爭使患者得到及時有效的救治，使其早日康復。

參考文獻

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