中心靜脈導管胸腔置管佐治結核性滲出性胸膜炎療效觀察

黃少松　董新華

413500湖南安化縣人民醫(yī)院呼吸內科

摘 要 目的：探討中心靜脈導管胸腔置管引流替代反復多次胸腔穿刺抽液治療各種中等量以上胸腔積液的可行性。方法：經(jīng)胸部X線或超聲檢查確診為中等量以上胸腔積液39例，用中心靜脈導管行胸腔置管持續(xù)胸腔引流，和2007年4月前采用反復胸腔穿刺抽液治療的病人36例相比較，治療組在胸水消失時間、B超次數(shù)、胸穿次數(shù)、胸膜粘連、臨床癥狀改善等方面明顯優(yōu)于對照組。結果：治療組39例中，人均住院12.03天，置管8天，人均B超2次，人均穿刺1.08次，無1例新發(fā)胸膜粘連或包裹。對照組人均住院13.19天，人均B超4.11次，人均穿刺3次。胸膜肥厚、粘連或包裹12例。結論：中等量以上結核性胸膜炎采用中心靜脈導管胸腔置管，局部注藥治療，可以減少反復B超胸水定位的醫(yī)療費用、避免多次胸腔穿刺的痛苦，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，方便反復多次往胸腔內注藥提高療效，減少粘連，縮短病程；另一方面，可大大減少醫(yī)生的反復胸腔穿刺及其相關勞動強度。因此，中心靜脈導管胸腔置管引流與普通胸腔穿刺相比，方法簡單，易于管理，患者痛苦少，更安全可靠，提高了治療效果，縮短了住院時間，減少了醫(yī)生的勞動強度，值得臨床推廣。

關鍵詞 中心靜脈導管 胸腔置管 胸腔穿刺 胸膜炎 療效觀察

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.027

近年來，結核病發(fā)病率明顯上升，結核性滲出性胸膜炎病人也明顯增多，為了進一步研究對大中量胸腔積液患者的有效治療，我科開展了中心靜脈導管胸腔置管引流替代反復穿刺抽液佐治滲出性胸膜炎的臨床研究，證實置管引流優(yōu)越性大，療效確切，不良反應少，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：2007年5月～2008年8月我科收治滲出性胸膜炎病人62例，其中中、大量滲出性胸膜炎患者39例，全部采取中心靜脈導管胸腔置管引流治療(稱治療組)，年齡19～80歲，平均51歲；其中男26例，女13例，置管時間4～20天，平均8.2天；住院時間最短5天，平均12.03天；均伴有咳嗽、咯痰等呼吸道癥狀，其中氣促28例，伴發(fā)熱、乏力、盜汗等癥狀者25例。人均B超2次，人均穿刺1.08次，入院時B超提示已有胸膜肥厚2例，少量粘連帶形成者2例。對照組為2006年5月～2007年4月在我科住院的中、大量滲出性胸膜炎患者36例，住院時間5～33天，平均13.19天；人均B超4.11次，人均穿刺3次，入院時B超提示已有胸膜肥厚3例，少量粘連帶者4例。兩組病人在年齡、性別、初始胸水量、胸膜粘連、臨床癥或伴隨癥狀等方面無差異性。

胸水量分級標準：我們根據(jù)臨床經(jīng)驗，將B超下胸腔積液＜35mm定為小量積液，35～55mm為中量積液，＞55mm為大量積液。我們選定中量以上胸腔積液患者給予中心靜脈導管置管引流。

治療方法：兩組患者均采用2HRZE/6HR方案抗結核治療。對照組采用傳統(tǒng)的反復穿刺抽液治療。治療組采用一次性中心靜脈導管(佛山市物種導管有限公司，國食藥監(jiān)械準字2007第3660461號)行胸膜腔置管引流術，其中中心靜脈導管1套，無菌引流袋1個，貼膜1個；所有患者于抽液前均行B超定位，選擇適宜穿刺點，嚴格按無菌操作進行；一般取液后線與第8、9肋間液平面最寬處穿刺，局部消毒，鋪孔巾，以2%利多卡因作局部浸潤麻醉直至壁層胸膜，中心穿刺針在穿刺部位垂直進針3.5～4cm，有落空感后停止進針，接上注射器能順暢抽出少量胸水，提示穿刺成功，由中心穿刺針另一孔插入彈性導絲，深約15cm，固定彈性導絲，緩慢退出中心穿刺針，再由彈性導絲末端套入中心靜脈導管(也可視皮膚情況先由導絲末端套入擴皮針擴張皮膚穿刺孔)，使其進入胸腔內10～15cm，拔出彈性導絲，用導管所帶開關夾閉導管，最后用所帶固定器固定中心靜脈導管，一端接一次性引流袋。

根據(jù)胸腔積液的量選擇放液速度及量，第1次放液量不超過600ml，以后每次放液不超過1000ml，放液后通過導管交替應用INH 0.2g+地塞米松5mg+速尿20mg或生理鹽水20ml+尿激酶10萬U，胸腔內注入，防胸膜粘連，促進胸水吸收^[1]。注入后閉管2小時，囑病人變換多種體位，使藥物在胸腔內分布均勻。2小時后可視胸水多少定時開放引流管，每日1～3次，直到胸液放盡，引流管不再有胸水流出時注意檢查導管是否阻塞，有阻塞時可用生理鹽水沖洗或再次用彈性導絲疏通，證實導管通暢而無胸水流出時，復查胸水B超，證實無胸水或胸水不超過15mm，繼續(xù)留管1～2天無胸水流出再拔除引流管。對照組常規(guī)胸腔穿刺抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml，每周2～3次，每次交替應用上述藥物，胸腔內注入，直至胸水抽完。注意固定好導管，同時做好局部消毒，防止穿刺部位感染。

統(tǒng)計學方法：采用X²檢驗。

結 果

出院時情況：以出院時B超所示胸水量的多少為依據(jù)，＜10mm無包裹粘連者為治愈，10～20mm、無包裹粘連為有效，＞20mm、伴或不伴胸膜粘連帶形成為無效。治療組平均住院12.03天，置管8天，人均B超2次，人均穿刺1.08次，胸膜肥厚2例，少量粘連帶者1例，包裹0例。對照組人均住院13.19天，人均B超4.11次，人均穿刺3次。胸膜肥厚9例、少量粘連7例，包裹3例。見表1、2。

經(jīng)分析：中心靜脈導管胸腔置管佐治結核性滲出性胸膜炎與常規(guī)反復胸腔穿刺抽液治療在胸膜肥厚、粘連、包裹等方面比較，具有顯著統(tǒng)計意義(P＜0.01)。

討 論

結核性胸膜炎是指機體感染結核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、增生、纖維化等炎癥性病變占住院各類型結核病10%左右，我們通過胸腔放置中心靜脈導管持續(xù)胸水引流，胸腔內注藥治療結核性胸腔積液，防止胸膜粘連、胸腔分隔或包裹，減少了B超胸水定位次數(shù)，減少了胸腔穿刺次數(shù)。

常規(guī)胸腔穿刺抽胸水，需要反復多次穿刺操作，病人較痛苦，易發(fā)生肺、胸壁等臟器和組織損傷、出血、氣胸、感染等，每次穿刺醫(yī)務人員都要提防發(fā)生不良反應，精神壓力較大。中、大量結核性胸腔積液宜盡早抽液，一旦纖維蛋白大量沉積形成包裹性積液時，治愈率明顯降低，患者常遺留不同程度的胸膜增厚，以致影響呼吸功能，早日清除胸腔內積液是治療結核性胸膜炎、縮短療程的關鍵。治療組采用中心靜脈導管留置，可在一定時間內不限量、不定次數(shù)、反復放液，在控制放液速度(類似輸液滴速控制)情況下，一次性放液量可在1000ml以上^[2]，無復張性肺水腫、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。穿刺次數(shù)少，減輕了患者的痛苦，減少了多次穿刺引起的臟器損傷、胸膜反應的機會，穿刺成功率高，而且較安全，對體質衰弱的病人應用中心靜脈導管引流具有更好的耐受性。大大縮短了治療療程，通過中心靜脈導管向胸膜腔內注入尿激酶治療，胸膜肥厚、胸膜粘連，包裹性積液發(fā)生率明顯降低^[3]，管道不易阻塞。本方法操作簡單、安全，對胸膜組織損傷小，避免了反復穿刺造成的胸壁多處損傷、出血，從而減輕患者痛苦，減少了胸膜反應發(fā)生和感染的機會，也減輕了醫(yī)務人員的操作強度。由于創(chuàng)傷小，在注意預防感染情況下，患者可較長時間留管(我們最長置管19天)，體位改變不引起疼痛，夾管后可攜管下床活動，提高了患者生活自理能力，不影響睡眠、起居活動等，具有優(yōu)越的社會經(jīng)濟效益，適于基層醫(yī)院推廣應用。

參考文獻

1 魏愛東,王玉偉.胸膜腔內注尿激酶治療結核性胸膜炎的觀察.臨床肺科雜志,2004,9(4):416.

2 夏清蓮,郝鵬,張世禮.反復多次抽液治療結核性滲出性胸膜炎30例.臨床肺科雜志,2004,9(4):410.

3 余勇,胡華成,胡筠珠.尿激酶在膿胸治療中的應用.江蘇醫(yī),2001,27(9):704.