心血管病常見用藥誤區(qū)（三）

頊志敏

病歷資料

忠者，男，55歲，陣發(fā)性胸痛5年，伴心悸、胸悶。在中度體力活動(dòng)及休息時(shí)均有發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘，胸痛部位為胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油幾分鐘后可緩解。多次心電圖(EcG)顯示多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動(dòng)態(tài)性改變。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性(一)(Bruce3級(jí)，正服β-受體阻滯劑)。高血壓病8年，吸煙20余年。

就診查體：血壓160／90 mm Hg(用藥前)，心率92次／分。ECG顯示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C升高(3.5 mmol／L)，TG升高(3.6 mmol／L)，HDL-C降低(1.0mmol／L)。

外院診治冠心病、心肌缺血，高血壓病，高血脂。建議行冠脈放置支架或搭橋手術(shù)治療。臨床用藥：阿司匹林50 mg，1次／日：心痛定10mg，3次／日：復(fù)方降壓片2片，1次／日；消心痛10 mg，3次／日；普伐他汀20 mg，每晚1次；美托洛爾12.5mg，2次／日。另間斷性靜滴“活血化瘀中草藥液體”。治療后患者仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對(duì)穩(wěn)定。

本院診治臨床初步診斷：冠心病、穩(wěn)定性心絞痛(合并不典型胸痛)；高血壓2級(jí)：血脂異常(混合型)。為盡快確診，行冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：右冠狀動(dòng)脈(RCA)中遠(yuǎn)端70％左右狹窄，未放支架；左前降支(LAD)近段有粥樣硬化斑塊，狹窄30％～40％。

藥物調(diào)整①阿司匹林100 mg，1次／日；美托洛爾25 mg，3次／日：辛伐他汀20 mg，每晚1次；消心痛15 mg，1次／口；厄貝沙坦氫氯嚷嗪復(fù)方劑150mg，1次／日；地爾硫革(合貝爽)90 mg，1次／日；脈樂康(n-3脂肪酸)0.5 g，1次／日。②健康教育，定期復(fù)查：隨時(shí)測血壓、心電圖；測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：測心超、Holter檢查等。③指導(dǎo)改變?；罘绞?，低鹽、低脂、低甜飲食，控制體重，多活動(dòng)。

經(jīng)3個(gè)月后，患者每次幾分鐘的胸痛癥狀消退，持續(xù)幾十分鐘的不典型胸痛減輕。查：血壓130／80 mmHg，心率56次／分，LDL-C降至正常(2.6mmol／L)，TG也降至正常(1.5 mmol／L)，HDL-C升至正常(1.2 nunol／L)：ECG無變化。

建議患者門診定期隨訪。

分析與點(diǎn)評(píng)

因該患者為中年男性、穩(wěn)定性心絞痛同時(shí)合并不典型胸痛，雖在服藥狀態(tài)下平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性()，但基本上臨床診斷仍可考慮冠心病。所合并的持續(xù)時(shí)間較長的不典型性胸悶痛，可能為其他原因或神經(jīng)性所致。另外，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確性約85％，在男性中假陰性較多(10％～20％)，女性假陽性較多。

因該患者顧慮較重．且合并典型心絞痛，故此時(shí)有冠狀動(dòng)脈造影榆查的指征，并經(jīng)其形態(tài)學(xué)評(píng)估、結(jié)合臨床情況和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性等，考慮暫無必要行介入治療，采用“ABCDE”藥物療法治療最合適(見上期)。

厄貝沙坦復(fù)方劑用于高血壓治療，既可顯著平穩(wěn)降壓，又可改善心腦腎等靶器官功能，還可能對(duì)冠心病有一定的二級(jí)預(yù)防作用。復(fù)方降壓藥中的最佳配角小劑量氫氯噻嗪，可使血壓進(jìn)一步理想達(dá)標(biāo)。

因冠心病患者屬于高危者，LDL-c和TG混合型升高，故使用目前證據(jù)較早、而且比較強(qiáng)效安全的辛伐他汀來全面調(diào)脂達(dá)標(biāo)，并選擇較合適的劑量：合用以降低TG為主的n-3脂肪酸，同時(shí)采用治療性生活方式改變來配合之。

對(duì)于冠心病心絞痛的患者，除上述“三高”達(dá)標(biāo)外，還要使血壓和心率盡快達(dá)標(biāo)，一般情況下，血壓應(yīng)達(dá)到120～130／70～80 mmHg，心率50～60次／分。但應(yīng)隨時(shí)根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體情況及其變化來合理調(diào)藥。

某些個(gè)體化傾向較大的藥物，用藥劑量需因人、因時(shí)、因病情變化而異。譬如，β-受體阻滯劑，起始劑量宜從小劑量開始，逐漸進(jìn)行劑量滴定至目標(biāo)劑量。

若無禁忌證、慎用情況或并存較高的用藥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可根據(jù)病情選用的起始劑量可較高一些，常見于不穩(wěn)定性心絞痛、一直服用較大量β-受體阻滯劑者、中青年患者、心臟功能尚可，以及急需盡快使血壓、心率達(dá)標(biāo)的情況等。

原來服用較大劑量的、以勞力型為主的不穩(wěn)定性心絞痛患者，可以增加本院的原劑量，在血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定的前提下，甚至可以使其心率控制至50次／分，還應(yīng)綜合控制其病因、誘因，評(píng)估介入或搭橋手術(shù)的必要性和可行性。

如果存在以下情況：因大面積心肌梗死導(dǎo)致心功能較差、體重較輕、年齡較大、以前對(duì)β-受體阻滯劑的耐受量較小、血壓及心率接近低限等等，可按上述劑量減半或減慢加量的幅度、速度。

合并頸椎病或植物神經(jīng)功能失調(diào)等時(shí)，可在規(guī)范應(yīng)用“ABCDE”的冠心病二級(jí)預(yù)防的同時(shí)，輔助治療相應(yīng)的合并癥，或者合用一些芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥，“標(biāo)本兼治”。

對(duì)于合并癥狀較重的功能性心血管癥的患者，同時(shí)合用非藥物療法及改善心理狀態(tài)很有必要。但不必靜脈輸注一些無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的液體，這樣做既無肯定療效，又有可能增加發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

值得強(qiáng)調(diào)的是，規(guī)范的臨床診治路徑，應(yīng)該是清清楚楚診斷與評(píng)估后，再明明白白用藥。并且應(yīng)注意藥物與非藥物間，生理與心理間、中藥與西藥間，以及保持各種健康的生活方式與醫(yī)患關(guān)系的和諧等方面相互結(jié)合。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)建立和踐行規(guī)范的臨床診治路徑，確?？茖W(xué)診斷，合理用藥。