防治支氣管哮喘策略

黃大明

關鍵詞:支氣管哮喘;藥物治療;預防

中圖分類號: R562.2+5 文獻標識碼: A 文章編號: 1008-2409(2009)06-1181-03

支氣管哮喘(簡稱哮喘)是以反復發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀為主要 特征的常 見呼吸系疾病。據(jù)不完全統(tǒng)計,全世界約有1億多人患有哮喘,已嚴重危害患者的身體健康 ,在我國特別是在廣大的鄉(xiāng)村和城鎮(zhèn)社區(qū),許多患者長期未得到規(guī)范化防治[1]。 因此,鄉(xiāng)村診所、社區(qū)醫(yī)療服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)院能否規(guī)范化防治哮喘,已成為 我國哮喘病防治工作的重要環(huán)節(jié)。筆者現(xiàn)將支氣管哮喘的防治綜述如下。

1 支氣管哮喘的發(fā)病機理及對策

哮喘是一種氣道的慢性非特異性炎癥,是由多種炎性細胞、炎性介質(zhì)和細胞因子參與的炎癥 過程[2]。這種慢性炎癥導致氣道高反應性增加,通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣 流受限,并引起反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇,可有輕、中、重度,甚至危及生命,發(fā)病率呈上升趨勢,引起國內(nèi)外學者的關注。我國 新改訂的《支氣管哮喘診治指南》[3]以及《哮喘全球防治創(chuàng)意(GINA)》都重點強 調(diào)了支氣管哮喘的階梯治療方法及其重要性。現(xiàn)已證實,應用吸入性糖皮質(zhì)激素降低氣道高 反應性和支氣管擴張劑解除支氣管痙攣,并加以規(guī)范使用是防治哮喘最有效的對策。

2 糖皮質(zhì)激素的應用

糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)是治療支氣管哮喘的一線藥物,主要作用機制是抑制炎癥細胞的遷 移和活化;抑制細胞因子的生成;抑制炎癥介質(zhì)的釋放;增強平滑肌細胞β2受體的反應 性[4]。

2.1 各種激素的使用

常用藥物可分為吸入、口服和靜脈用藥。

2.1.1 吸入激素 是控制哮喘長期穩(wěn)定的最基本的治療?？梢詫⑺幬镏苯铀腿霘?道以提高療 效,使局部抗炎效價明顯增加,作用于呼吸道局部,所用劑量較小。目前最常用 的是二丙酸 倍氯米松(BDP)、布地奈德(BUD)和丙酸氟替卡松。BDP局部抗炎作用極強,按低、中、高劑 量分為200~500μg/d,500~1000μg/d,>1000μg/d; BUD 200~400μg/ d,400~800μg/d,>800μg/d;丙酸氟替卡 松100~250μg/d,250~500μg/d,>500μg/d[5]。意大利科學家Antonio Fore si等最新研究結果顯示,對 于輕中度哮喘病患者,開始吸入大劑量丙酸氟替卡松,然后逐步減量,其效果并不優(yōu) 于一直吸入低劑量丙酸氟替卡松。BDP吸入劑量400~800μg/d,等分2~3次,療程3~5年,多 數(shù)患者癥狀得到控制,生活質(zhì)量明顯提高,少數(shù)患者甚至得到根治[6]。

2.1.2 口服激素 適用于輕中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量激素聯(lián)合治 療無效的患 者和作為靜脈應用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素,如潑尼松、潑尼松 龍(30mg/d)等[7]?？梢源髣┝慷摊煶虘?癥狀緩解后漸減量,然后停用或改 用吸入劑 。對于激素依賴型哮喘,可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式。潑尼松的維持劑量最好每 天≤10 mg。

2.1.3 靜滴激素 在嚴重急性哮喘發(fā)作時,應經(jīng)靜脈及時給予大劑量琥珀酸氫化 可的松(4 00~1000mg/d)或氫化可的松(80~160mg/d)靜脈滴注,癥狀緩解后改為口服、吸入療法 [8,9]。無激素依賴者可在短期(3~5d)內(nèi)停藥;有激素依賴者應延長給藥時間,控 制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐漸減少激素用量。靜脈用激素需4~6h后才能起效,因 此,在給予激素的同時,必須給予強有力的支氣管舒張藥。

2.2 不良反應

不良反應有局部和全身兩方面。局部不良反應多發(fā)生在吸入激素時,主要為口腔霉菌感染 和聲音嘶啞 或上呼吸道不適等,用清水漱口可以明顯減少局部反應和胃腸吸收[10];吸入激素 全身反應 較少,成人長期吸入BUD <800μg/d不會引起柯興綜合征等明顯的全身不良反應,而>800μ g/d 對腎上腺皮質(zhì)軸可以產(chǎn)生一定程度的抑制。對兒童和青少年的發(fā)育影響,結果表明,布 地奈德組患兒的身高與對照組比較差異無顯著性[11]。全身不良反應多發(fā)生在口服 或靜脈給 藥時,主要表現(xiàn)為誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍,甚至造成消化道出血或穿孔;誘發(fā)或加 重感染;腦垂體-腎上腺軸的抑制;傷口愈合遲緩;長期應用可引起高血壓和動脈粥樣硬化 、骨質(zhì)疏松、糖尿病、白內(nèi)障、青光眼、肥胖及肌無力等[12]。

3 支氣管擴張劑的應用

常用的支氣管擴張劑分為以下3種,此類藥主要作用為舒張支氣管,控制哮喘的急性癥狀。

3.1 β2受體激動劑

β2受體激動劑是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物[13]。主要通過對氣道平滑 肌和肥大細 胞膜表面β2受體的興奮,舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒和介 質(zhì) 的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等,緩解哮喘癥狀[13]。

3.1.1 β2受體激動劑可分成三代 第一代:非選擇性的β2激動劑,如腎上 腺素、麻黃素和 異丙腎上腺素等,因其心血管副作用多已被高選擇性的β2激動劑所代替;第二代:選 擇 性短效的β2激動劑,如沙丁胺醇、特布他林和酚丙喘寧等,作用時間4~6h,對心血管 系 統(tǒng)的副作用明顯減少;第三代:新一代長效選擇性β2激動劑,如班布特羅和富莫特羅等 。有研究顯示吸入小劑量糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑,能有效控制哮喘癥狀,無掩 蓋 氣道炎癥作用[14]。所以聯(lián)合應用是解決單獨應用激素治療哮喘失敗者的較好治 療方案。 口服β2受體激動劑的緩釋劑及控制劑型療效維持時間長,適用于防治反復發(fā)作性哮喘 和夜間哮喘。靜脈用藥也只在其它療法無效時使用。

3.1.2 不良反應 長期吸入β2受體激動劑引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應 性增加;靜脈用藥易引起心悸、骨骼肌震顫等副作用;因此,經(jīng)常需用β2受體激動劑者( 2次/周)應該配合長期規(guī)律應用吸入激素,不主張長期應用[15,16]。

3.2 茶堿類藥物

茶堿類具有松弛氣管平滑肌、興奮心臟和中樞神經(jīng)的作用,還能預防和恢復呼吸肌疲勞以促 進支氣管粘膜的纖毛活動,加速氣管內(nèi)分泌物排出。抑制炎性細胞的介質(zhì)釋放;抑制微循環(huán) 血管的通透性,這些性能對哮喘患者均有治療作用。是目前常用于治療哮喘的藥物之一。

3.2.1 分類 目前用于臨床的藥物品種有氨茶堿、茶堿、羥丙茶 堿、二羥丙茶堿、恩丙茶堿等,可以口服和靜脈用藥?？诜幱衅胀▌┬秃途忈尫判?長效)?？诜辈鑹A一般劑量每天5~8m g/kg,緩釋放茶堿每天8~12mg/kg。靜脈給藥主要應用于重危癥哮喘,首次注射劑量為4~6mg /kg,而且應緩慢注射,注射時間應大于15min,靜脈滴注維持量為每小時0.8~1.0mg/kg,每天 用量一般不超過750~1000mg。茶堿類藥物在治療哮喘方面有以下特點:①對慢性反復發(fā)作 哮喘的應用:用于哮喘的維持治療,減輕哮喘的癥狀;減少夜間哮喘的發(fā)作次數(shù),對患者睡 眠起到改善作用;減少對糖皮質(zhì)激素的需求和依賴。②低劑量茶堿與吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應 用具有協(xié)同的抗氣道炎癥效應;減少糖皮質(zhì)激素的吸入劑量,從而減輕其副作用;具有機體 的免疫調(diào)節(jié)作用。③茶堿與β2-激動劑聯(lián)合應用可改善慢性哮喘患者的肺通氣功能和臨 床癥 狀,明顯減少吸入β2受體激動劑的次數(shù)和劑量。④對急性重癥哮喘的應用:口服和靜脈應 用 茶堿的擴張支氣管作用不如吸入β2受體激動劑,茶堿只作為輔助治療藥物;對于哮喘持 續(xù)狀態(tài)和危重哮喘患者可靜脈滴注茶堿[17]。

3.2.2 不良反應 下列情況應避免使用茶堿:有癲癇發(fā)作史、心律 不齊、復發(fā)性左心 衰竭、肝臟疾病、心血管狀態(tài)不穩(wěn)定、敗血癥。下列情況茶堿劑量應減少:使用西米替丁、 環(huán)丙沙星、紅霉素等;甲狀腺功能低下、肺心病、長期發(fā)熱。

3.3 抗膽堿藥物

抗膽堿藥物可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路,降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用,并能阻 斷反射性支氣管收縮。

3.3.1 抗膽堿藥物 如溴化異丙托品等,此藥尤其適用于夜間哮喘和痰液多的患 者。其擴張 支氣管的作用比β2受體激動劑弱,且起效慢,兩藥聯(lián)用起效時間迅速,作用時 間 較單用沙丁胺醇延長。因此,哮喘發(fā)作時β2受體激動劑與抗膽堿藥聯(lián)用是一種較好的 治療方法[18]。主要用于單獨應用β2激動劑未能控制癥狀的哮喘患者,對合 并 有慢性阻塞性肺疾病時尤為合適。可用MDI或持續(xù)霧化吸入,3~4次/d,75~250μg/次吸 入,約15min起效,維持6~8h。

3.3.2 不良反應 溴化異丙托品單用時不良反應很少,少數(shù)患者有口苦或口干感 [18]。

綜上所述,隨著對哮喘的深入研究,在治療上有了可喜的進展。糖皮質(zhì)激素是控制哮喘長期 穩(wěn)定的最基本的防治措施,合并使用支氣管擴張劑是控制喘息癥狀的最佳治療方法,吸入療 法則是治療哮喘常用的給藥途徑,結合哮喘的病情及氣道反應分度選擇用藥、調(diào)整用藥 劑量和給藥次數(shù)是規(guī)范治療的核心。通過上述規(guī)范化治療能使多數(shù)患者癥狀得到控制,甚 至有少數(shù)患者治愈。

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(收稿日期: 2009-09-15)

[責任編輯 高莉麗 王慧瑾]