人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎的并發(fā)癥觀察與護(hù)理

左樹(shù)榮　楊予敏　耿愛(ài)香

【摘要】 目的 探討在人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎中護(hù)理工作的重要性。 方法 對(duì)32例重型肝炎患者采用人工肝支持系統(tǒng)治療的護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 人工肝支持系統(tǒng)治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥有出血、過(guò)敏反應(yīng)及留置導(dǎo)管相關(guān)性感染等。結(jié)論 治療期間并發(fā)癥的觀察和護(hù)理是確保人工肝支持系統(tǒng)治療連續(xù)的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 重型肝炎；人工肝支持系統(tǒng)；并發(fā)癥；護(hù)理

作者單位：454000河南省焦作市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科

人工肝支持系統(tǒng)﹙ALSS﹚治療重型肝炎在臨床上已廣泛開(kāi)展，能降低重型肝炎病死率。本院于2007年1月至2008年10月對(duì)32例重型肝炎患者在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行了68次血漿置換術(shù)，現(xiàn)就治療期間并發(fā)癥的觀察和護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

32例病例均為本院收治的重型肝炎患者，男23例，女9例，年齡25~63歲，平均38.6歲；其中亞急性重型肝炎3例，占9.38%，慢性重型肝炎29例，占90.62%；重癥肝炎診斷符合2000年第10次全國(guó)傳染病與寄生蟲(chóng)學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 方法

應(yīng)用日本產(chǎn)持續(xù)徐緩式血液凈化裝置﹙ACH-10﹚進(jìn)行血漿置換術(shù)，每次置換新鮮血漿2000 ml，白蛋白80 g，依病情需要3~7 d重復(fù)1次。以肝素化生理鹽水1000 ml預(yù)沖管路。 建立體外循環(huán)通路，根據(jù)患者的靜脈條件及全身情況選擇動(dòng)脈-靜脈通路、靜脈-靜脈通路、深靜脈置管(單針雙腔導(dǎo)管針留置鎖骨下靜脈、股靜脈)。設(shè)定所需參數(shù)，血流量100~150 ml，置換量1.8 L/h，肝素維持量視個(gè)體而定。

3 護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理

3.1.1ALSS作為治療重癥肝炎的一種特殊治療方法，有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，而且費(fèi)用高?；颊呒凹覍賹?duì)治療的效果、成功率認(rèn)識(shí)不夠，尤其是經(jīng)濟(jì)比較困難的。因此，心理護(hù)理應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中。護(hù)理人員除了術(shù)前要加強(qiáng)宣教、尊重患者的知情同意權(quán)，術(shù)中加強(qiáng)溝通，使其保持良好的心態(tài)配合治療外，術(shù)后心理護(hù)理是促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。

3.1.2 術(shù)后患者會(huì)因身體的不適、活動(dòng)不便以及等待檢驗(yàn)結(jié)果或因病情反彈而產(chǎn)生焦慮、疑慮、恐懼等心理，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)溝通，用和藹的語(yǔ)言、誠(chéng)懇的態(tài)度進(jìn)行有效地解釋?zhuān)托牡鼗卮鹚麄兊膯?wèn)題，滿足其心理需要；當(dāng)檢驗(yàn)報(bào)告單顯示有好轉(zhuǎn)時(shí)要及時(shí)告知患者，并進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)和安慰，使患者認(rèn)識(shí)到保持穩(wěn)定情緒的重要性。

3.2 飲食護(hù)理 約98%的患者術(shù)后由于膽紅素水平下降，會(huì)出現(xiàn)精神好轉(zhuǎn)、消化道癥狀改善、食欲增加等現(xiàn)象。此時(shí)告知患者節(jié)食，以容易消化吸收的淀粉類(lèi)食物為主，如面條、粥、麥片等，避食肉類(lèi)葷食，忌暴飲暴食，杜絕因飲食不慎而引起的消化不良癥狀。

3.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.3.1 出血 由于行ALSS治療患者均為重型肝炎，肝功能受損，凝血因子合成障礙，多數(shù)患者凝血機(jī)制較差，術(shù)中又必須使用肝素，為防治大出血，護(hù)理措施：術(shù)前作肝腎功能全套、血清電解質(zhì)、出凝血時(shí)間等檢查，以了解患者凝血機(jī)制；監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血氧飽和度，了解患者心肺情況，進(jìn)一步判斷患者對(duì)人工肝支持治療的耐受性；另外，術(shù)前須穿袖口較松的內(nèi)衣，排空小便。出血的臨床類(lèi)型主要有以下幾種：

3.3.1.1 插管處出血 表現(xiàn)為插管處滲血、皮下出血或血腫。原因?yàn)椴骞軙r(shí)損傷了深靜脈、留置導(dǎo)管與皮膚結(jié)合處松動(dòng)、留置導(dǎo)管脫落或腹壓增高等。故ALSS治療后囑患者臥床休息，床上大小便，并注意保護(hù)靜脈插管。

3.3.1.2 消化道出血 表現(xiàn)惡心、口渴、煩躁、尿少、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、嘔血、黑便、血便。本組1例消化道出血，予對(duì)癥治療無(wú)效死亡。

3.3.1.3 皮膚及黏膜出血 表現(xiàn)為鼻出血及皮膚大量淤斑、淤點(diǎn)等。本組2例出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3.3.2過(guò)敏反應(yīng) 有些患者在進(jìn)行血漿置換術(shù)中，會(huì)出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)、血壓下降等過(guò)敏反應(yīng)，與大量輸入異體血漿、對(duì)肝素過(guò)敏等有關(guān)。護(hù)理措施：在血漿置換過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者神志、血壓、心率、血氧飽和度的變化，并作護(hù)理記錄。如出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)治療，并嚴(yán)密觀察病情變化。本組發(fā)生1例血漿過(guò)敏性休克者經(jīng)抗過(guò)敏、升壓處理，順利完成血漿置換。

3.3.3 穿刺部位出血、腫脹 血漿置換術(shù)通常有2個(gè)穿刺點(diǎn)，即出血端與回血端，以形成體外循環(huán)。部分患者凝血機(jī)制較差，穿刺點(diǎn)可因壓迫不當(dāng)?shù)仍?，易出血及形成皮下血腫。護(hù)理措施：術(shù)中盡可能一次穿刺成功；術(shù)后患者回病房，責(zé)任護(hù)士應(yīng)檢查穿刺部位皮下有無(wú)滲血、腫脹，并作護(hù)理記錄；同時(shí)加強(qiáng)巡視，動(dòng)態(tài)觀察穿刺部位情況；勿在穿刺側(cè)肢體測(cè)血壓，告知患者穿刺部位肢體勿過(guò)度用力；準(zhǔn)備多次行ALSS治療的患者，可行深靜脈置管。

3.3.4 留置導(dǎo)管相關(guān)性感染 本組2例出現(xiàn)留置導(dǎo)管相關(guān)性感染，表現(xiàn)體溫升高、插管處疼痛、局部皮膚發(fā)紅。故ALSS治療后保持局部皮膚清潔、干燥和嚴(yán)格消毒。

3.4 術(shù)后正確引導(dǎo) 有些患者在行ALSS治療后，由于肝細(xì)胞繼續(xù)壞死或組織間膽紅素與血液中膽紅素再平衡等原因，于72 h后會(huì)出現(xiàn)不同程度的血清膽紅素(黃疸)水平的反彈，精神較差，食欲下降，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，此時(shí)易引起患者的驚慌、恐懼心理，并對(duì)戰(zhàn)勝疾病失去信心。這時(shí)尤其需要責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)解釋術(shù)后變化規(guī)律及再次接受ALSS治療的必要性，使患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 小結(jié)

重型肝炎病情危重，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，主要表現(xiàn)為高膽紅素血癥、肝性腦病、內(nèi)毒素血癥、胃腸功能紊亂、出血、肝腎綜合征等。ALSS是治療重型肝炎的新治療手段，其中血漿置換是目前臨床ALSS治療最常用的方法，通過(guò)血漿置換將患者體內(nèi)內(nèi)源性、外源性毒性物質(zhì)清除，同時(shí)又補(bǔ)充血漿蛋白和各種凝血因子等物質(zhì)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，替代已喪失的肝功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)，從而改善重癥患者的上述臨床癥狀。在臨床護(hù)理中需要使患者充分了解治療的目的，主動(dòng)配合術(shù)前準(zhǔn)備，消除不良心理活動(dòng)，加強(qiáng)術(shù)后飲食護(hù)理，保護(hù)好大血管，對(duì)保證血漿置換術(shù)的順利完成有重要作用。

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