妊娠期特發(fā)性黃疸１例

王桂云

作者單位：255200淄博礦業(yè)集團雙山醫(yī)院

妊娠期特發(fā)性黃疸，又叫妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（Tntrahepatic cholestaisis of pregnancy,ICP），是一種與妊娠有關(guān)的疾病，多發(fā)生于妊娠中、晚期，以皮膚瘙癢及黃疸為特征的重要并發(fā)癥，易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)和產(chǎn)后出血等不良結(jié)局。是近幾年來導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡主要原因之一，且發(fā)病率呈上升趨勢，易與其他原因引起的黃疸相混淆，現(xiàn)將本院1例報告如下。

1 病例

患者女，27歲，因妊娠8個月，全身皮膚、鞏膜及小便發(fā)黃10余天，伴皮膚瘙癢，于2003年3月2日以妊娠病毒性肝炎收入院。

患者妊娠8個月無明顯誘因，近10余天出現(xiàn)全身皮膚、鞏膜及小便發(fā)黃，伴全身皮膚瘙癢，感輕度惡心、納差，但食量尚可，無發(fā)熱及咳嗽，大便正常。既往無黃疸及右上腹疼痛史；否認肝炎史；發(fā)病前無服藥史。出生于黑龍江，25歲結(jié)婚，首次妊娠，月經(jīng)為153~5/30，末次月經(jīng)為2002年6月30日，家族中無類似黃疸史。

入院查體：T：36.5℃，R：18次/min，P：76次/min，BP：130/85 mm Hg。一般情況好，全身皮膚及鞏膜可見明顯黃染，無蜘蛛痣，心肺無異常。腹部膨隆，肝脾未觸及。宮底臍上五指，軟，無觸痛，胎位LOA，胎心率：140次/min，腹部無移動性濁音，雙下肢無浮腫。

實驗室檢查：入院時肝功：TTT 14 U，TFT（++++），SGPT 135 U，HBsAg(-),AKP 26金氏單位，A/G=3.5/2.9，II 36 U，凡登白直接迅速反應(yīng)，血尿便常規(guī)均正常。

入院后給保肝休息治療，一般情況好，與4月5日平產(chǎn)一健康男嬰，以后全身黃疸逐漸消退，至產(chǎn)后兩周，黃疸完全消退，復(fù)查兩次肝功均正常。

4月12日查TTT 7 U,TFT(+),SGPT正常，II6 U，AKP（-），HBsAg(-)。

4月26日查TTT 6 U,TFT(-)，SGPT正常，II4 U，AKP（-），HBsAg(-)。

2 討論

發(fā)生于妊娠期間的黃疸并不少見，大概由于下列幾種原因：妊娠并發(fā)膽道感染，病毒性肝炎，妊娠中毒癥，藥物性黃疸，原發(fā)性妊娠脂肪肝，妊娠特發(fā)性黃疸等。

妊娠中毒癥，以高血壓、水腫、蛋白尿為主要表現(xiàn)，不難和本病區(qū)別，本病出現(xiàn)于妊娠中、后期，除皮膚瘙癢外，其他感覺癥狀輕微。血清絮狀直接反應(yīng)常為陰性，轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度異常，黃疸且多在產(chǎn)后迅速消退，母子預(yù)后良好，均有助于與妊娠病毒性肝炎相區(qū)別。妊娠并發(fā)膽道感染者，常有多次膽絞痛發(fā)作既往史，墨菲氏征陽性，有時捫及腫大之膽囊，腹部平片及膽囊造影，或“B”超則有助于診斷；藥物性黃疸則必須于發(fā)病前有服藥史，妊娠期服用某些藥物，如四環(huán)素等，可損害肝臟，引發(fā)藥物性黃疸。原發(fā)性妊娠脂肪肝則有以下特點：多見于首胎妊娠第30~40周內(nèi)，則有不同程度的妊娠水腫，蛋白尿或高血壓，無誘因的惡心嘔吐，繼而出現(xiàn)嚴重的出血傾向，如齒齦、皮膚、陰道出血，咖啡樣嘔吐物或嘔吐鮮血；血清直接膽紅素定量為10 mg左右，而尿膽紅素陰性，血清絮狀反應(yīng)陰性，昏迷程度、黃疸程度、肝進行性縮小一般都不及暴發(fā)性肝炎嚴重，急性腎功能不全出現(xiàn)較早，超聲波可見典型的脂肪肝波型。

妊娠特發(fā)性黃疸的發(fā)病機理，目前尚不十分清楚^［1］。多數(shù)學(xué)者認為可能與妊娠后肝臟對胎盤合成大量的類固醇激素敏感有關(guān)；亦有人認為，妊娠期卵巢與胎盤上的微粒體，能將一些中性碳19-甾體進行芳香化，以形成雌二醇與雌三醇等醇類甾體，此類激素可抑制毛細膽管膜上的Na-K-ATP酶類，并抑制膽紅素與膽鹽的排泄，影響毛細膽管的通透性，使膽汁中水分外滲，致膽汁稠粘形成膽栓，引起肝內(nèi)膽汁淤積，當肝功能受到一定程度的影響時，就可出現(xiàn)黃疸。又由于膽鹽存積于皮下，刺激感覺神經(jīng)末梢，就產(chǎn)生了瘙癢癥狀。手掌和腳掌是瘙癢的常見部位，多持續(xù)到分娩。妊娠期特發(fā)性黃疸有家族性的特點，常常母女或姐妹都會發(fā)病。本病國內(nèi)發(fā)生率約為2%~4%?？诜茉兴幒蟪霈F(xiàn)的黃疸是與之相似的臨床綜合征，停藥后黃疸于數(shù)天或數(shù)周內(nèi)消退，再次用藥常引起黃疸再發(fā)^［2］。

妊娠期特發(fā)性黃疸于妊娠中期或后期發(fā)病，首發(fā)癥狀，通常為先皮膚瘙癢，繼之出現(xiàn)黃疸，少數(shù)病例可有惡心，腹脹乏力，但一般情況及肝功能良好，隨妊娠進展，瘙癢和黃疸加重，血清膽紅素以結(jié)合膽紅素為主，堿性磷酸酶升高，膽固醇及三酰甘油也可升高，轉(zhuǎn)氨酶少數(shù)輕度升高，瘙癢和黃疸通常于產(chǎn)后1~2周可自行消退。黃疸常在再度妊娠時重新出現(xiàn)。肝活檢示輕度灶性膽汁淤積，無肝細胞壞死，因此預(yù)后良好，亦無肝功能持久損傷。

本病的主要危害在于對圍產(chǎn)兒的不良影響。膽酸可以刺激子宮及蛻膜釋放前列腺素，過早激發(fā)子宮收縮，引起早產(chǎn)。資料顯示，本病引起的早產(chǎn)發(fā)生率約為36%。由于膽酸的影響還可引起胎盤絨毛間隙體積減少、滋養(yǎng)細胞水腫等病理改變，造成母兒間氧和營養(yǎng)物質(zhì)交換的障礙，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒宮內(nèi)缺氧，甚至可發(fā)生胎死宮內(nèi)的嚴重后果。胎兒的宮內(nèi)死亡常常是突然發(fā)生的，難以預(yù)測。資料顯示，本病圍產(chǎn)兒的死亡率約為正常妊娠者的6~10倍。由于本病對圍產(chǎn)兒的嚴重危害，已將本病列為高危妊娠，以引起人們對它的重視。在對胎兒的嚴密監(jiān)護下，適時終止妊娠可降低圍生兒死亡率^［3］。

妊娠期特發(fā)性黃疸的藥物治療^［4］中思美泰（S-腺苷-L-蛋氨酸）被公認是治療妊娠期特發(fā)性黃疸的有效藥物，對母嬰無不良反應(yīng)，另外地塞米松能通過胎盤抑制胎兒腎上腺分泌硫酸脫氫表雄酮（DHAS），從而降低血中雌激素水平，以減輕膽汁淤積的病理變化，同時可促進胎肺成熟。皮膚瘙癢甚者可用抗膽堿能藥物及消膽胺治療。維生素K1作為輔助因子參與肝內(nèi)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ的合成，可預(yù)防產(chǎn)后出血。

參考文獻

［1］ 劉曉巍，吳連方.妊娠期黃疸的病因和診斷.實用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（1）：3-4.

［2］ 李巖，趙頌今，李熙霞.妊娠期特發(fā)性黃疸3例報道.中原醫(yī)刊， 1996，23（6）:23-24.

［3］ 劉春紅.妊娠肝內(nèi)膽汁瘀積癥63例分析.四川醫(yī)學(xué)，2002，23（9）:951-952.

［4 ］ 吳秋萍.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的藥物治療.實用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（1）：9-11.