紫杉醇致過敏性休克２例體會(huì)

鄒　芳

【關(guān)鍵詞】 紫杉醇；過敏性休克；治療

紫杉醇(Paclitaxel)是從紅豆杉樹皮中分離出的具有高抗癌活性的紫杉烷二萜類化合物。被用于乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌、肺癌等多種腫瘤的治療。隨著紫杉醇在臨床上的廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛、肌痛、周圍神經(jīng)炎、心臟毒性、過敏反應(yīng)等亦受到了關(guān)注。其中，過敏反應(yīng)因其發(fā)病率高，嚴(yán)重者臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，被臨床所重視。本文通過對(duì)2例紫杉醇導(dǎo)致過敏性休克的發(fā)生及搶救過程進(jìn)行報(bào)道，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)紫杉醇所致過敏性休克的防治進(jìn)行總結(jié)。

1 病例介紹

例1患者女，42歲，否認(rèn)藥物過敏史，左乳癌改良根治術(shù)后，病理報(bào)告：左側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，表皮、乳頭及深部軟組織均未見癌組織，同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(4/16)，術(shù)后第16天紫杉醇+阿霉素方案化療，應(yīng)用紫杉醇前12 h和6 h分別給地塞米松20 mg口服，用藥前30 min肌內(nèi)注射苯海拉明50 mg，并靜注西咪替丁300 mg。紫杉醇210 mg加入生理鹽水500 ml靜滴，滴速<30滴/min，同時(shí)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)。血壓120/85 mm Hg，心率84次/min，指脈氧飽和度100%。輸注4 min時(shí)，患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，雙眼向上凝視，查體：面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢濕冷，血壓56/23 mm Hg，心率125次/min?？紤]為紫杉醇過敏反應(yīng)，立即停用紫杉醇，更換輸液管，予地塞米松10 mg，腎上腺素2 mg，多巴胺40 mg入壺，異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射，羥乙基淀粉(706代血漿)500 ml靜滴，并持續(xù)低流量吸氧。第7分鐘，患者呼吸、心率、血壓均為0，予心外按壓，呼二聯(lián)、心三聯(lián)各1組，地塞米松10 mg，腎上腺素2 mg，多巴胺40 mg壺入。第13分鐘，行氣管插管，人工通氣，并地塞米松5 mg，腎上腺素2 mg壺入。第18分鐘，患者意識(shí)恢復(fù)，心率164次/min，血壓100/60 mm Hg，30 min后，患者出現(xiàn)自主呼吸，血氧飽和度99%。2 h后，患者癥狀緩解，生命體征平穩(wěn)。10 h后，患者口唇周圍及頸部出現(xiàn)散在蕁麻疹，予地塞米松5 mg，異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射后，皮疹逐漸消退。

例2患者男，52歲。否認(rèn)藥物過敏史，診斷食管中上段低分化鱗癌。應(yīng)用TP方案聯(lián)合化療，應(yīng)用紫杉醇前12 h和6 h分別給地塞米松20 mg口服，用藥前30 min肌內(nèi)注射苯海拉明50 mg，并靜注西咪替丁300 mg。紫杉醇270 mg加入生理鹽水500 ml靜脈滴注，滴速<30滴/min，同時(shí)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)。血壓120/80 mm Hg，心率84次/min，指脈氧飽和度99%，輸注3 min時(shí)患者突然出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，煩躁，皮膚潮紅濕冷，周身布滿紅色小丘疹，口唇青紫，心電監(jiān)護(hù)示：心率134次/min，血壓42/18 mm Hg，指脈氧飽和度84%。考慮可能為紫杉醇引起的過敏反應(yīng)，立即停用，給予吸氧(4 L/min)和更換輸液器后，以0.9%鹽水250 ml建立靜脈通路，靜脈推注地塞米松5 mg，患者出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，給予西米替丁400 mg靜脈滴注，10 min后測(cè)血壓為90/45 mm Hg，心率111次/min，指脈氧飽和度99%，患者述周身麻木，給予維生素B₆200 mg靜脈滴注。40 min后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，肌內(nèi)注射撲爾敏10 mg后逐漸緩解，給以糖鹽水加維生素C及氯化鉀靜脈滴注，60 min后測(cè)血壓100/80 mm Hg，心率90次/min，指脈氧飽和度99%，患者病情穩(wěn)定。次日改用CAF(環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶)方案化療，經(jīng)過順利。

2 討論

紫杉醇作為一種新型化療藥物，，可用于多種惡性腫瘤的治療。然而，紫杉醇過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，國內(nèi)報(bào)道，紫杉醇過敏反應(yīng)發(fā)生率為18.9%~22.6%，其中嚴(yán)重的過敏反應(yīng)發(fā)生率為6.6%，甚可導(dǎo)致死亡。國外研究數(shù)據(jù)顯示紫杉醇引起的過敏反應(yīng)的發(fā)生率為8%~45%。

2.1 紫杉醇導(dǎo)致過敏反應(yīng)的作用機(jī)制 有報(bào)道指出，紫杉醇引起的過敏反應(yīng)可能與稀釋溶劑有關(guān)，也可能由于組胺釋放，受體高敏所致。紫杉醇不溶于水，常用聚氧乙基代蓖麻油溶解，而后者是強(qiáng)致敏劑，極易導(dǎo)致過敏。當(dāng)過敏原聚氧乙基代蓖麻油進(jìn)入機(jī)體后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性IgE抗體，過敏原與IgE結(jié)合，促進(jìn)肥大細(xì)胞中組胺等物質(zhì)的釋放，組胺為生物活性介質(zhì)，可導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)，平滑肌收縮以及腺體分泌，進(jìn)而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。

2.2 紫杉醇引起過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn) 紫杉醇引起的過敏反應(yīng)多發(fā)生在第1次使用時(shí)，且多數(shù)為I型變態(tài)反應(yīng)。多表現(xiàn)為支氣管痙攣、呼吸困難、蕁麻疹、低血壓，反應(yīng)通常發(fā)生在用藥最初10 min內(nèi)，嚴(yán)重反應(yīng)常發(fā)生在用藥后2~3 min。當(dāng)紫杉醇的過敏反應(yīng)激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)，組胺等物質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致全身性血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降，即引起休克。國內(nèi)也有報(bào)道首次使用紫杉醇2 min發(fā)生過敏性休克，搶救無效導(dǎo)致患者死亡，故應(yīng)引起高度重視。

2.3 紫杉醇引起過敏性休克的預(yù)防及處理措施 由于嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生快，癥狀表現(xiàn)危急，因此在行紫杉醇化療時(shí)應(yīng)高度警惕過敏性休克的發(fā)生?；熐埃瑧?yīng)常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥，以降低過敏反應(yīng)發(fā)生率。治療過程中，及時(shí)監(jiān)控病情變化，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，醫(yī)護(hù)人員多巡視患者，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。如出現(xiàn)過敏性休克，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早處理，以提高搶救成功率。結(jié)合搶救過程筆者總結(jié)治療體會(huì)如下：①用藥前詳細(xì)詢問過敏史，對(duì)有其他藥物過敏史的患者，在使用紫杉醇時(shí)更要加倍小心，有的過敏發(fā)生在多次使用紫杉醇之后，因此在每次用藥時(shí)，都不可放松警惕；②給予床旁多功能監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征的變化；③用藥前給予預(yù)處理來防止或減輕過敏反應(yīng)；④使用廠家提供的專用輸液器；⑤用藥前備好搶救過敏性休克的藥物及器械；⑥開始靜點(diǎn)紫杉醇后，護(hù)理人員最好在床旁守護(hù)10 min在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者的異常情況并及時(shí)救治；⑦因紫杉醇價(jià)格昂貴，為了減少一旦發(fā)生不良反應(yīng)造成不必要的藥物浪費(fèi)，可先將紫杉醇30 mg溶于100 ml生理鹽水中靜脈滴注，如果患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，則將剩余的藥物溶于500 ml生理鹽水中靜脈滴注；⑧一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸液，但不要立即拔掉輸液針頭，以防過敏性休克后循環(huán)血量不足，靜脈萎陷，影響建立新的靜脈通道而延誤搶救，應(yīng)立即關(guān)閉輸液器的調(diào)節(jié)器，盡快換上新的生理鹽水及輸液器排盡空氣后接原來的針頭(原頭皮針內(nèi)的藥液要抽吸干凈)，應(yīng)用地塞米松、腎上腺素等搶救藥物；⑨建議使用PICC方式或靜脈留置針方式化療，既可保護(hù)靜脈又可為搶救用藥提供有力保障；⑩關(guān)于過敏后剩余藥液如何處理，有文獻(xiàn)報(bào)道在嚴(yán)密監(jiān)視下，將剩余藥液輸完，未再發(fā)生過敏，亦有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)本藥曾發(fā)生過嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者可采用脫敏試驗(yàn)，脫敏試驗(yàn)結(jié)束后將剩余藥液全部輸入，時(shí)間為3 h。但我們認(rèn)為，少量的經(jīng)濟(jì)損失與患者的健康相比是微不足道的，沒必要冒險(xiǎn)再用，以免給患者造成不可挽回的損傷。

參 考 文 獻(xiàn)

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