重癥急性胰腺炎患者的護(hù)理干預(yù)

朱玉萍

重癥急性胰腺炎(SAP)是普外科常見急腹癥，發(fā)病急，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，易引起全身多臟器功能損害，2003年8月至2008年2月，本院收治SAP 24例，經(jīng)積極有效的護(hù)理干預(yù)與密切觀察，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例，男20例，女4例，年齡29~76歲，平均48歲。SAP診斷符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]。原發(fā)性重癥急性胰腺炎17例，繼發(fā)性7例。本組11例出現(xiàn)肺功能衰竭，占46%；其中早期出現(xiàn)低氧血癥13例，占54%；機(jī)械通氣6例，占25%；休克9例，占38%。

1.2 轉(zhuǎn)歸 本組10例行胰腺包膜切開減壓、胰腺壞死組織清除引流、膽總管引流術(shù)10例，余均采取保守治療。早期補(bǔ)充血容量、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、抑制胰腺分泌、糾正低氧血癥、早期應(yīng)用抗生素、以及促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)支持，積極有效的護(hù)理干預(yù)與密切觀察等綜合治療。住院時(shí)間最長(zhǎng)42 d，最短16 d，平均住院26 d。21例痊愈，3例死亡。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 生命支持護(hù)理干預(yù) SAP發(fā)病早期，尤其在發(fā)病72 h內(nèi)，護(hù)理干預(yù)重點(diǎn)放在有效循環(huán)和呼吸通氣方面，嚴(yán)密觀察體溫、心率、血壓、脈搏、呼吸、尿量、神志等，并做好記錄。加強(qiáng)血液生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，注意患者腹痛時(shí)間、性質(zhì)、部位，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，結(jié)合患者狀態(tài)進(jìn)行綜合性分析，進(jìn)行有效護(hù)理。

2.2 有效循環(huán)護(hù)理干預(yù) SAP早期，大量液體滲出及炎性介質(zhì)釋放，有效循環(huán)量嚴(yán)重不足和組織器官損害^[2]。干預(yù)措施包括快速有效的體液復(fù)蘇，密切觀察生命體征及意識(shí)變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；嚴(yán)格記錄24 h出入量，測(cè)定中心靜脈壓(CVP)，病情危重時(shí)15 ~30 min監(jiān)測(cè)1次，血壓趨于穩(wěn)定后1 ~2 h監(jiān)測(cè)1次；保留尿管，觀察每小時(shí)尿量(尿量應(yīng)≥30 ml/h)；根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)輸液速度及液體成分。

2.3 呼吸通氣護(hù)理干預(yù) 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是SAP最早出現(xiàn)的并發(fā)癥。低血容量和ARDS可引起嚴(yán)重的呼吸衰竭，早期給予呼吸支持，使用擴(kuò)血管藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，以解除血管痙攣，防止肺泡損傷變性^[3]。采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，流量4~6 L/min，必要時(shí)行氣管插管機(jī)械正壓通氣。動(dòng)態(tài)觀察脈搏血氧飽和度，30 min做1次血?dú)夥治?，根?jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整通氣方式、通氣量和吸氧濃度，病情穩(wěn)定后改為每天測(cè)定1次或2次。維持呼吸道通暢，及時(shí)清除氣道分泌物，鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰。霧化吸入能保持呼吸道濕潤(rùn)，以利痰液排出。

2.4 腎功能護(hù)理干預(yù) 腹腔內(nèi)高壓可引起腎血流，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，導(dǎo)致少尿或無(wú)尿。密切監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量、尿比重，觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量的變化，及時(shí)留取標(biāo)本化驗(yàn)，嚴(yán)格記錄24 h出入量。

2.5 神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù) SAP感染的細(xì)菌毒素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞直接性損傷，出現(xiàn)神態(tài)恍惚、譫妄、躁動(dòng)不安等神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔及心電圖變化，患者出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)加強(qiáng)看護(hù)，妥善固定各種管道，適當(dāng)約束，防止發(fā)生意外。

2.6 預(yù)防感染護(hù)理干預(yù) 協(xié)助患者有效咳嗽，輕者取坐位、拍背咳痰，重者用中心吸引器吸痰。吸痰動(dòng)作要輕柔，吸痰管道粗細(xì)要適宜，盡量減少刺激，以免損傷鼻粘膜及口腔黏膜，每日做痰培養(yǎng)。保證靜脈通路通暢，注意輸液量及速度，先輸無(wú)刺激性的藥物，后輸刺激性強(qiáng)的藥物，保證液體及時(shí)、準(zhǔn)確、均衡輸注。呼吸機(jī)及管道專人專用，配備2~3套無(wú)菌管道，每天更換1次。每天擦拭全身皮膚2次，口腔護(hù)理2次，保持皮膚清潔干燥，防止褥瘡發(fā)生，保持口腔清潔、濕潤(rùn)，防止口腔炎及口臭，控制感染源，應(yīng)用有效抗生素。

2.7 排便護(hù)理干預(yù) 入院當(dāng)天給予硫酸鎂，中藥大承氣湯等導(dǎo)瀉劑，經(jīng)胃管給藥，肛管灌藥，灌注后，以臍為中心，沿腹部順時(shí)針?lè)较颦h(huán)行按摩，并囑患者做深呼吸，以擠、壓刺激腸蠕動(dòng)。準(zhǔn)確記錄大便的量、性質(zhì)及顏色，并做好肛周護(hù)理。

2.8 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù) SAP禁食時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，大量消化液的，使病情更加惡化。因此，營(yíng)養(yǎng)支持療法對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求：①TRN的護(hù)理：術(shù)后給予TRN支持療法，以高滲葡萄糖、脂肪乳、白蛋白等為主要能量，靜脈供治，護(hù)理上要求嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖情況，嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)各并發(fā)癥的發(fā)生做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理。②口服飲食的護(hù)理：術(shù)后4～5周恢復(fù)期經(jīng)口飲食，從流質(zhì)、半流質(zhì)過(guò)渡至普食，期間均須高熱量、高蛋白、低糖、低脂肪飲食、少吃多餐，食物多樣化，不可暴飲暴食，防止再誘發(fā)此病。

2.9 心理護(hù)理干預(yù) SAP療程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高，加之軀體所經(jīng)受的各種不適，以及疾病的反復(fù)與波動(dòng)，給患者造成很大的心理壓力，部分患者表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定，易沖動(dòng)，很快出現(xiàn)焦慮癥狀，甚至發(fā)展為悲觀、消沉。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者多接觸，與家屬一起做好患者的心理護(hù)理。適時(shí)而恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理干預(yù)可降低患者的應(yīng)激程度，調(diào)節(jié)患者的精神狀態(tài)、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性。

3 討論

SAP是普外科常見的急腹癥：①病情變化快，短時(shí)間內(nèi)病情可急轉(zhuǎn)直下，甚至嚴(yán)重惡化，并發(fā)癥多，預(yù)后兇險(xiǎn)。②涉及的臟器多，臨床表現(xiàn)各異，常常出現(xiàn)多臟器功能受損的先兆。③判斷病情的嚴(yán)重程度有時(shí)較困難。因此，準(zhǔn)確及時(shí)的病情觀察，特別是對(duì)腹部體征和多臟器功能衰竭的早期觀察有著重要的臨床意義。由于目前對(duì)SAP的最佳治療方案尚在探索階段，對(duì)每一位患者而言，由于病變的發(fā)展，均有非手術(shù)治療和/或手術(shù)治療的可能性。因此，對(duì)SAP患者的病情觀察非常重要。通過(guò)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及高水平、高質(zhì)量護(hù)理觀察，有利于對(duì)病情作出早期準(zhǔn)確判斷。同時(shí)加強(qiáng)早期治療、加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)并發(fā)癥的防護(hù)和及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)能使SAP并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，大大提高治愈率，降低死亡率，具有非常重要的臨床價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南.胰腺病學(xué)，2004，4：35-38.

[2] 甘華.重癥胰腺炎的治療護(hù)理進(jìn)展.護(hù)理研究，2005，19(7)：1795.

[3] 蔣婉英.重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療的臨床監(jiān)測(cè)與護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(10)：916.