一期經(jīng)腹直肌旁前路病灶清除后路內(nèi)固定治療腰骶椎結(jié)核

趙曉芳　劉　偉　鄒天南　楊丕斌

【摘要】 目的 探討腰骶段脊椎結(jié)核的手術(shù)治療方式。方法 26例腰骶段脊柱結(jié)核患者，男 15例，女11例；年齡18~56歲，平均29歲，病灶累及部位：L₃~L₄2例，L₄~L₅4例，L₃~L₅13例，L_4、5~S₁5例，L₅~S₁2例，術(shù)前采用5聯(lián)正規(guī)抗結(jié)核治療10~14 d，所有病例均采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開矯形內(nèi)固定、椎板間同種異體骨植骨，一期經(jīng)腹直肌旁腹膜外前入路病灶清除取自體髂骨植骨術(shù)，平均手術(shù)時間230 min，術(shù)中平均出血600 ml。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療，術(shù)后1周腰部支架保護(hù)下下床活動。結(jié)果 所有病例術(shù)后恢復(fù)順利，無竇道形成，18例獲得隨訪3~36個月，平均9.8個月，全部患者植骨愈合，腰骶部疼痛緩解，受損神經(jīng)功能完全恢復(fù)，結(jié)核無復(fù)發(fā)。結(jié)論 對保守治療無效的腰骶段脊柱結(jié)核患者，采用一期經(jīng)腹直肌旁腹膜外前路徹底清除病灶植骨融合，后路釘棒系統(tǒng)矯形內(nèi)固定的手術(shù)方式，手術(shù)安全，對腹壁肌肉破壞少，固定可靠，術(shù)后可以早期下床活動，臨床療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 脊柱結(jié)核；腰骶椎；病灶清除；外科手術(shù)

自上個世紀(jì)90年代起，隨著流動人口的增加及耐結(jié)核菌藥的增多，結(jié)核病的發(fā)病率大幅上升，脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的一種主要表現(xiàn)方式，由于位置特殊，致殘率高，嚴(yán)重影響了患者及其家庭的生活質(zhì)量。在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，利用脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)來矯正脊柱畸形，重建脊柱的穩(wěn)定性，提高椎體間骨愈合率以提高患者的生活質(zhì)量，得到了越來越多的骨科醫(yī)生的認(rèn)可。在胸椎及胸腰段以上目前可以通過前路手術(shù)同時進(jìn)行病灶的清除及脊柱的前路內(nèi)固定來完成，但是在腰骶段，由于解剖結(jié)構(gòu)的特點，前路脊柱內(nèi)固定器械安放困難并且提供的固定強(qiáng)度有限，手術(shù)的策略一直有較大爭議。筆者采用一期經(jīng)腹直肌旁前入路病灶清除后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰骶段脊柱結(jié)核26例，達(dá)到病灶清除徹底，脊柱固定可靠的要求，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2003年5月至2008年2月收治腰骶椎結(jié)核30例，經(jīng)口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺4聯(lián)抗結(jié)核治療對其中26例患者因椎體破壞明顯、有后凸畸形或病灶累及多個椎體，在加喹諾酮類抗生素靜脈滴注強(qiáng)化治療10~14 d后，采用一期經(jīng)腹直肌旁前入路病灶清除后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療。26例病例中男15例，女11例，年齡18~56歲，平均29歲。結(jié)核病灶累及部位：L₃~L₄2例，L₄~L₅4例，L₃~L₅13例，L_4、5~S₁5例，L₅~S₁2例，所有病例均行X線片、CT和MRI檢查，影像學(xué)表現(xiàn)有椎間隙變窄、塌陷、椎體破壞、死骨形成、椎旁膿腫和/或髂腰肌膿腫，其中3例伴有硬膜外膿腫，18例多椎體累及，所有病例均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實為結(jié)核。術(shù)前后凸成角畸形5°~16°，平均7°，術(shù)前均有腰骶部疼痛及活動受限，其中有根性坐骨神經(jīng)刺激癥狀的5例，有不全馬尾神經(jīng)受損的3例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，先俯臥位，行脊柱后正中切口，顯露病變階段椎體及相鄰椎體，以2~4對椎弓根釘固定，椎體破壞及后凸畸形嚴(yán)重的用3~4對，僅為椎間隙破壞的用2對釘，其中固定L_2、3～L₅S₁6例，固定L₃～L₅S₁13例、固定L_4、52例、固定L₄、S₁₃例、固定L₄～S_1、22例，固定椎弓根釘前，根據(jù)術(shù)前后凸角度及椎間隙變窄程度進(jìn)行適當(dāng)撐開和矯形，在病變椎體部位椎板及棘突兩側(cè)去皮質(zhì)后植同種異體骨，放置引流后關(guān)閉切口。改仰臥位，根據(jù)膿腫與椎體破壞情況取經(jīng)腹直肌旁腹膜后入路(盡量選擇左側(cè))，按臍對著L_4、5間隙的位置，行長約6~8 cm的縱行切口，切開腹直肌前鞘外側(cè)，將腹直肌牽向內(nèi)側(cè)，顯露后鞘及弓狀緣，切開弓狀緣及下方的腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜前間隙，小心切開后鞘外側(cè)，用手指進(jìn)入腹橫筋膜和腹膜之間進(jìn)行，將腹膜從腰大肌表面鈍性分離后，腹膜和腹腔內(nèi)容物拉向中線，在腰大肌內(nèi)側(cè)用“花生米”紗布球鈍性剝離顯露椎體，顯露并結(jié)扎病椎椎體節(jié)段血管，顯露骶椎時結(jié)扎骶正中動脈，證實膿腫部位后進(jìn)行切開，清除所有病變的椎間盤、死骨、硬化骨和椎管內(nèi)的膿腫及肉芽組織至椎體骨質(zhì)有點狀出血，硬膜囊壓迫解除，清除腰大肌內(nèi)的膿腫并用大量鹽水沖洗，另行髂部切口取合適大小的帶三面骨皮質(zhì)的髂骨骨塊嵌入椎間骨缺損區(qū)，放置鏈霉素1 g于病灶區(qū)后，放置負(fù)壓引流管，另戳口引出后關(guān)閉傷口。手術(shù)時間180~300 min，平均230 min，術(shù)中出血300~1 600 ml，平均為600 ml。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)順利，病灶顯露滿意，切口均Ⅰ期愈合，無竇道形成，術(shù)后1周在腰部支架保護(hù)下開始起床活動，無神經(jīng)損傷病例，術(shù)后腰骶部疼痛均緩解，有神經(jīng)根刺激癥狀的病例在術(shù)后2~14 d癥狀完全消失，不全馬尾神經(jīng)受損的病例神經(jīng)功能在術(shù)后1~4周得到逐漸恢復(fù)。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療9~12個月，腰部支架佩戴3~4個月，術(shù)后后凸成角-1°~5°，平均2°，18例獲得隨訪3~36個月，平均9.8個月，術(shù)后3~9個月X線片可見骨小梁通過椎間隙，椎體前方可見骨橋形成，隨訪期間無內(nèi)固定松動、斷裂，結(jié)核無復(fù)發(fā)(見圖1、2)，1例遺留有輕度腰痛，與勞累有關(guān)，不影響工作和生活。

3 討論

自上世紀(jì)50年代，Hodgson等采用前路病灶清除聯(lián)合植骨融合治療脊柱結(jié)核，證實了徹底病灶清除及一期植骨融合可以大幅提高脊柱結(jié)核的治愈率^[1]。上個世紀(jì)90年代后期隨著人們對脊柱穩(wěn)定性和生理功能重建重要性的更深刻認(rèn)識，越來越多的學(xué)者提倡對脊柱結(jié)核患者在常規(guī)抗癆治療及徹底病灶清除的基礎(chǔ)上，聯(lián)合脊柱內(nèi)固定來重建脊柱穩(wěn)定，不但可以明顯提高骨融合率，還可以明顯縮短患者臥床時間，明顯提高患者生活質(zhì)量^[2-4]。

圖1 患者女，27歲 腰骶部疼痛伴左下肢麻木無力5個月，術(shù)后1周癥狀消失

a術(shù)前MRI提示L4完全被椎體破壞，b 術(shù)后X線片，c 術(shù)后3個月椎間植骨愈合

圖2 女18歲腰骶部疼痛伴活動明顯受限7個月，術(shù)后腰骶部疼痛消失，腰部活動明顯改善，

a 術(shù)前X線提示L₅III度滑脫，b 術(shù)前MRI，c、d行后路L₅S_1、2固定，前路病灶清除植骨融合術(shù)后正側(cè)位X線片

3.1 前后路聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點 盡管前路內(nèi)固定可以利用一個切口同時完成病灶清除及內(nèi)固定手術(shù)，但是腰骶段位于腰椎前凸和骶椎后凸的交界處，①前方解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜位置深在，手術(shù)視野及顯露均十分有限，雖然目前有腰骶段前路內(nèi)固定可以使用的固定器械，但由于需要處理更多的節(jié)段血管和進(jìn)行更大范圍的顯露，相應(yīng)并發(fā)癥也會隨之增加^[5]；②腰骶段位于活動度較大的腰椎和基本無活動的骶椎交界處，活動度大而且是軀干重量集中區(qū)，L₅椎體在承重時有前滑趨勢，所以從生物力學(xué)來看，腰骶段對穩(wěn)定性的要求更高，單純前路或后路的融合、固定都是不夠的。特別在椎體破壞2個以上、脊柱后凸畸形明顯和椎體有明顯滑移的情況下，單純的前路手術(shù)不能提供足夠強(qiáng)度的矯正力和穩(wěn)定性，植骨塊容易骨折、移位和被吸收導(dǎo)致手術(shù)失?。虎蹎渭兊暮舐肥中g(shù)不能徹底清除病灶，經(jīng)后路重建及穩(wěn)定前柱手術(shù)困難并發(fā)癥多。前后路聯(lián)合手術(shù)可以同時解決病灶清除及穩(wěn)定問題，通過多椎體后路椎弓根釘進(jìn)行有效的撐開固定來矯正下腰段的后凸畸形及穩(wěn)定脊柱，在此基礎(chǔ)上通過前路的病灶清除和取髂骨植骨融合加后路椎板間的植骨，實現(xiàn)3 600環(huán)形植骨，可以明顯提高骨融合率，據(jù)有關(guān)報告^[6-7]，前路病灶清除、植骨加上后路器械固定可以獲得良好療效，后凸矯正率高，融合率高達(dá)97%，手術(shù)安全，并發(fā)癥少。本組病例后凸矯正最高達(dá)16°，由于有較為堅強(qiáng)的后路固定，對于多椎體嚴(yán)重破壞的病例，也可較早的獲得骨愈合，1例L₅椎體滑脫III度的病例，利用S_1、2椎體螺釘兩點固定更好的維持和穩(wěn)定了L₅椎體復(fù)位，有效防止了后期復(fù)位的丟失和植骨不愈合的可能。

3.2 一期經(jīng)腹直肌旁前入路病灶清除后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，并不明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時間。對于大多數(shù)骨科醫(yī)生來說，腰骶段的后路經(jīng)椎弓根釘固定比前路固定要容易的多，而且結(jié)核病灶很少浸潤到脊柱后柱，使得手術(shù)幾乎是在一個擁有完整、正常解剖標(biāo)志下進(jìn)行，置釘過程不會出現(xiàn)大的困難，很少出現(xiàn)并發(fā)癥。經(jīng)腹直肌旁腹膜外前入路病灶清除，手術(shù)入路簡單，不需橫斷腹壁肌肉，病灶顯露直接，出血很少，由于不需要行前路固定，故不必進(jìn)行大范圍的顯露以便能夠在正常的椎體上安放固定器械，從而減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時間，雖然手術(shù)中需要更換體位，兩次消毒鋪單，兩個手術(shù)切口，但是所有患者均能耐受手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

3.3 后路固定范圍問題 由于腰骶段結(jié)核病灶對椎體的破壞情況千差萬別，很難有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來界定，目前尚未見到相關(guān)的報道，筆者遵循的原則是：根據(jù)椎體破壞及病灶清除后對脊柱穩(wěn)定性造成的影響和脊柱后凸畸形需要矯正的度數(shù)，對每個患者作出個性化的固定方案，在保證穩(wěn)定的前提下盡量減少固定節(jié)段，以保留更多的腰椎活動度同時也可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)后在腰部支架的保護(hù)下可以較早的起床活動，但為保證植骨能夠順利愈合，均要求患者佩戴支架至少3個月，到X線片可見植骨開始愈合為止。

參 考 文 獻(xiàn)

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