低分了肝素鈣皮下不同注射方法對(duì)不良反應(yīng)影響的探討

張繼紅　鄭逢博

【摘要】 目的 探討腹壁皮下注射的方法，提高藥物的吸收效果，減少皮下瘀斑的發(fā)生，減輕患者的疼痛。方法 將96例使用低分子肝素鈣的腦梗死患者采用自身對(duì)照的方法，傳統(tǒng)組采用教科書(shū)傳統(tǒng)皮下注射的方法，觀察組采用將藥液排盡空氣，再抽入0.1 ml空氣至空針內(nèi),左手拇指、食指繃緊皮膚垂直進(jìn)針?lè)椒ㄟM(jìn)行比較。結(jié)果 兩種不同的皮下注射方法出現(xiàn)的皮下瘀斑及患者的疼痛程度經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),觀察組優(yōu)于傳統(tǒng)組。結(jié)論 改進(jìn)后的腹部皮下注射方法明顯減少了皮下瘀斑的發(fā)生和降低了患者的疼痛程度,有一定的臨床使用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 皮下注射；低分了肝素鈣；皮下瘀斑及疼痛

低分子肝素鈣可抑制體內(nèi)體外血栓和動(dòng)靜脈血栓的形成,近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床治療腦梗死、冠心病。通常選擇腹壁皮下注射，因?yàn)楦贡谄は卵芰馨凸茇S富，易于吸收，但在臨床上常易引起皮下出血、瘀血、甚至皮下血腫，造成患者心理緊張，影響疾病恢復(fù)。2007年1-12月，筆者通過(guò)對(duì)不同注射方法，注射部位不良反應(yīng)的客觀指標(biāo)進(jìn)行觀察，從而證實(shí)良好的注射方法，正確注射部位可減少患者不良反應(yīng)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。現(xiàn)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96倒患者均為2007年1-12月份入院的腦梗死患者，診斷依據(jù)全國(guó)腦血管疾病論壇的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男54例；女42例，年齡35~78歲，平均年齡65歲。該組患者均經(jīng)頭顱CT排除腦出血及其他出血性疾病，排除過(guò)敏性疾病，用該藥前化驗(yàn)檢查出凝血時(shí)間正常，神志清，能表達(dá)注射后局部及全身反應(yīng)，腹部感覺(jué)正常，在常規(guī)應(yīng)用川芎嗪、阿司匹林等活血化瘀藥物及抗血小板聚集藥物的同時(shí)，應(yīng)用低分子肝素鈣4100u腹壁皮下注射，1次/12 h，7 d為1個(gè)療程。

1.2 方法 選用同一廠家生產(chǎn)的低分子肝素鈣，（4100u，0.4 ml/支），采用自身對(duì)照的方法，首次采用中專教科書(shū)《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》傳統(tǒng)皮下注射方法為傳統(tǒng)組，部位為腹壁臍周上下兩側(cè)，常規(guī)消毒皮膚，按要求抽吸干凈藥液并排盡空氣后左手拇指、食指繃緊，并錯(cuò)開(kāi)皮膚，右手持注射器，手指固定針?biāo)?，針頭斜面向上，與皮膚呈30~40°角，刺入深度為針梗的1/2或2/3，回抽無(wú)回血注入藥液，注射完畢后快速拔出針頭。第2次采用新方法，即觀察組，此項(xiàng)研究的方法：選用1 ml一次性注射器，4（ 1/2）號(hào)針頭，部位選擇臍周左右10 cm范圍內(nèi)（除臍周外1 cm)按要求抽吸干凈藥液并排盡空氣后，再抽入0.1 ml空氣到空針內(nèi)，左手拇指、食指繃緊并錯(cuò)開(kāi)皮膚，右手持注射器，針頭垂直進(jìn)針，刺入針梗的1/2（可根據(jù)患者胖瘦決定注射深度）先回抽無(wú)回血，現(xiàn)將空氣排至空針上部，緩慢推注藥液，見(jiàn)藥液在針頭部排盡時(shí)停留3~5 s拔出針頭，用指腹將干棉簽按壓針眼處3~5 min，力度以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)，避免揉搓，每次交替注射部位，2次注射點(diǎn)相距2 cm以上，每天對(duì)兩種注射方法進(jìn)行觀察記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛比較 每次注射后觀察患者疼痛程度。疼痛程度評(píng)定參照國(guó)際常用疼痛評(píng)分法即馬克蓋爾法。疼痛的程度分為輕度、中度、重度3類(lèi)，將無(wú)痛、有痛、輕微疼痛劃分為輕度；疼痛較劇烈劃分為中度；劇烈疼痛劃分為重度疼痛。兩組疼痛比較見(jiàn)表1。

2.2 兩組腫賬，淤血比較 每次注射后1小時(shí)，用直尺測(cè)量注射部位腫脹淤血范圍。1 cm表示輕度，2~3 cm表示中度；超過(guò)4 cm為重度。見(jiàn)表2。

由表1、表2可以看出，兩組疼痛比較，對(duì)照組明顯低于傳統(tǒng)組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組瘀血程度比較，對(duì)照組明顯低于傳統(tǒng)組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 護(hù)理技術(shù)操作是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，長(zhǎng)期以來(lái)由于被傳統(tǒng)的觀念束縛，習(xí)慣按教科書(shū)辦事，有些操作不符合臨床實(shí)際情況，如傳統(tǒng)皮下注射的進(jìn)針?lè)绞綖樾贝虝r(shí)，涉及的部位較多，針頭不慎刺入血管，只壓迫穿刺點(diǎn)，不能有效地壓迫出血，況且腹壁皮下屬于疏松結(jié)締組織，皮下脂肪厚出血自限差，易引起出血。而改進(jìn)后的皮下注射為繃緊皮膚，針頭垂直刺入90°，損傷組織少，疼痛輕，不易刺傷小血管。

3.2 低分子肝素鈣皮下注射后，能開(kāi)成有效的血漿肝素的濃度，發(fā)揮其降低高凝狀態(tài)的抗血栓形成的作用，具有使用方便，低度抗凝，穩(wěn)定而持久，無(wú)需做監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制等優(yōu)點(diǎn)，因而被廣泛應(yīng)用于臨床，作為腦梗死、冠心病常規(guī)治療用藥。

3.3 低分子肝素鈣皮下注射所需液量0.4 ml,藥液殘留問(wèn)題突出，如果不能充分利用，則達(dá)不到滿意的臨床抗凝效果。我們介紹的抽好藥液排氣后再抽入0.1 ml空氣至空針內(nèi)，注射時(shí)首先使0.1 ml空氣排至上部，再推藥液，最后氣泡進(jìn)入針頭腔內(nèi)，起到封堵藥液外流作用，這樣不但避免了空氣進(jìn)入組織的可能，而且節(jié)省了藥液，使抗凝藥液得到了充分利用。

3.4 本研究采用繃緊腹部皮膚垂直進(jìn)針皮下，注射低分子肝素鈣，這樣進(jìn)針可做到兩快一慢，方便操作。同時(shí)皮膚繃緊，可能相對(duì)阻斷皮膚末梢神經(jīng)傳導(dǎo)，患者疼痛明顯減輕。有的采有捏起腹部皮膚垂直進(jìn)針，這樣不如前者操作方便，而且患者疼痛感增強(qiáng).因?yàn)槟笃鹌つw,使皮膚形成一個(gè)皺褶，即皮膚處于松馳狀態(tài)，進(jìn)針皮膚隨之下移，針頭難入皮膚，使進(jìn)針時(shí)間延長(zhǎng),故患者感到疼痛感較強(qiáng)。同時(shí)操作也不方便，在整個(gè)操作過(guò)程中，左手始終使皮膚保持皺褶，這給固定針?biāo)?、抽回血、注射藥液、拔針帶?lái)不便。

3.5 注射完畢停留3~5 s，目的是待藥液基本擴(kuò)散，避免拔針時(shí)藥液反流，同時(shí)拔針后按壓針眼3~5 min，從理論上講壓迫3 min可使血液凝固,如在血液未凝前停止壓迫,則會(huì)造成出血,出血時(shí)間越長(zhǎng),淤斑面積越大。因此對(duì)于凝血功能障礙者,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間,皮下出血特別是較大面積出血,使患者產(chǎn)生緊張心理,同時(shí)對(duì)護(hù)士產(chǎn)生不信任感。

3.6 在應(yīng)用低分子肝素鈣時(shí)，注射過(guò)程和吸收過(guò)程均可破壞局部毛細(xì)血管壁，引起毛細(xì)血管壁破裂出血，形成局部瘀斑和深部瘀血后的硬結(jié)，導(dǎo)致患者疼痛不適，影響藥物吸收。注射后局部淤血和硬結(jié)是否發(fā)生，注射點(diǎn)間距、注射部位、壓迫時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)。兩種注射方法、注射部位均選在皮下脂肪多，毛細(xì)血管相對(duì)少的腹部，每次按順序輪流間隔注射，注射點(diǎn)間距>2 cm。