胰島素注射治療患者皮下脂肪增生的臨床研究進(jìn)展

武璐璐+張雪芳+陸舒婷

摘要：綜述了糖尿病患者注射胰島素所致皮下脂肪增生的發(fā)生、危害及其相關(guān)危險(xiǎn)因素；歸納治療及預(yù)防性干預(yù)方法。旨在降低注射部位脂肪增生的發(fā)生率，減輕社會及個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：糖尿?。黄は伦⑸?；脂肪增生；皮下硬結(jié)

中圖分類號：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）14-0038-02

糖尿病是一種慢性終身性疾病，由遺傳和環(huán)境因素共同作用所致，其發(fā)病率和患病率逐年升高。近年來，中國糖尿病患患者數(shù)達(dá)9840萬[1]，已確診的糖尿病患病率為11.6%[2]，使用胰島素治療是糖尿病藥物治療的主要方法之一，目前胰島素注射人群達(dá)30%[3]。胰島素屬于生長因子，有促合成作用，反復(fù)同一部位注射會導(dǎo)致該部位皮下脂肪增生，產(chǎn)生硬結(jié)[4]，從而導(dǎo)致胰島素吸收不佳、糖尿病病情加重等不良后果。筆者通過查閱大量文獻(xiàn)，現(xiàn)將胰島素注射治療的糖尿病患者皮下脂肪增生的發(fā)生、危害、原因以及干預(yù)等問題進(jìn)行綜述，以指導(dǎo)臨床護(hù)士合理預(yù)防及處理胰島素注射所致的皮下脂肪增生，保證胰島素治療效果。

1胰島素注射患者皮下脂肪增生的發(fā)生率及其危害

1.1胰島素注射患者皮下脂肪增生的發(fā)生率

2010年全球注射技術(shù)調(diào)研報(bào)告，全球胰島素注射患者脂肪增生的發(fā)生率為48%，其中中國的發(fā)生率為31%[5]。2013年西班牙的一項(xiàng)發(fā)表在內(nèi)分泌代謝雜志上的研究結(jié)果顯示[6]：約有2/3（64.4%）的胰島素注射患者會發(fā)生脂肪增生，其中1型糖尿病患者脂肪增生的發(fā)生率為72.3%，2型糖尿病患者脂肪增生的發(fā)生率53.4%。我國一項(xiàng)多中心研究（北京、南京、鄭州、重慶）發(fā)現(xiàn)，胰島素注射患者脂肪增生的發(fā)生率為53.1%[7]。

1.2胰島素注射患者發(fā)生皮下脂肪增生的危害

據(jù)西班牙研究發(fā)現(xiàn)[6]，由于在脂肪增生部位注射胰島素會導(dǎo)致吸收率下降，若要達(dá)到等效的血糖控制效果，患者必須逐步提高胰島素的注射劑量，如患有脂肪增生的患者需注射胰島素56 IU/d，若未發(fā)生脂肪增生，其胰島素注射量僅需41 IU/d，相對節(jié)約了15 IU，如果將人群細(xì)分后可以發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的注射劑量在是否患有脂肪增生時(shí)差異更明顯，達(dá)到21 IU。我國研究也得出相近的結(jié)論，有脂肪增生的患者胰島素日總劑量平均多出11 IU，日均胰島素劑量增加了1/3，而患者的血糖控制仍欠佳，脂肪增生患者的HbA1c水平比無脂肪增生的患者高出0.5%。研究證實(shí)，在脂肪增生的患者中有49.1%的患者會出現(xiàn)血糖波動，39.1%的患者會發(fā)生不明原因的低血糖；而在未發(fā)生脂肪增生的患者中，該比例僅為6.5%和5.9%。注射部位發(fā)生皮下硬結(jié)再在該部位注射胰島素吸收減慢而造成血糖控制不良[8]，從而導(dǎo)致血糖波動，糖尿病惡化。不難看出，皮下脂肪增生不但影響糖尿病患者胰島素注射療效的發(fā)揮，而且給社會及家庭帶來了額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)長期向脂肪增生處注射胰島素導(dǎo)致患者每日多消耗的胰島素這一數(shù)據(jù)進(jìn)行假設(shè)：假設(shè)胰島素每IU 0.23元，中國約有2952萬胰島素注射患者，按照53.1%的皮下脂肪增生的發(fā)生率，所用胰島素日劑量比正?；颊叨喑?1 IU，每年皮下脂肪增生導(dǎo)致的胰島素浪費(fèi)金額高達(dá)144億人民幣。

2皮下脂肪增生的相關(guān)因素分析

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胰島素注射所致的皮下硬結(jié)屬局部脈絡(luò)損傷，血?dú)怵鰷?，蘊(yùn)而化熱，瘀熱內(nèi)結(jié)之范疇。西醫(yī)認(rèn)為皮下脂肪增生產(chǎn)生的原因有多種：①由于組織長時(shí)間受胰島素刺激后，出現(xiàn)水腫和細(xì)胞代謝紊亂，致使藥液不能及時(shí)吸收而滯留在局部，對局部產(chǎn)生化學(xué)性刺激；②由于注射時(shí)間延長，注射深度不夠，局部血循環(huán)不良及局部感染，使結(jié)締組織內(nèi)毛細(xì)血管逐漸減少，膠原纖維增生形成硬結(jié)；加之一些患者反復(fù)連續(xù)在一處注射，使肌纖維受損、變性、萎縮也同樣可形成硬結(jié)[9]。西班牙學(xué)者基于本國的研究也表明注射部位的脂肪增生與患者未進(jìn)行注射部位的輪換之間具有強(qiáng)相關(guān)性，進(jìn)行正確的注射部位輪換與對脂肪增生的預(yù)防相關(guān)性最強(qiáng)[6]。皮下硬結(jié)的產(chǎn)生還與針頭復(fù)用有關(guān)，尤其針頭重復(fù)使用5次以上時(shí)發(fā)生皮下硬結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。多次重復(fù)使用的針尖不可避免會出現(xiàn)變鈍變彎，可使注射部位的皮膚組織損傷，出現(xiàn)腫脹、硬結(jié)、甚至誘發(fā)感染，導(dǎo)致局部反復(fù)的慢性損傷，可加速皮下硬結(jié)的形成[10]。相比無脂肪增生的患者，皮下脂肪增生患者與以下因素存在顯著相關(guān)：年齡、BMI、糖尿病類型、胰島素使用年限、針頭重復(fù)使用率、針頭自費(fèi)率、每日的注射次數(shù)、胰島素日劑量以及HbA1c[6，10-11]等。因此，對于糖尿病接受胰島素注射患者，做好皮下脂肪增生的防治至關(guān)重要。

3皮下脂肪增生的治療性及預(yù)防性干預(yù)方法

3.1治療性干預(yù)方法

3.1.1外治療法 中醫(yī)理論認(rèn)為，胰島素注射所致的皮下硬結(jié)治療當(dāng)以活血化瘀、散結(jié)止痛為法。土豆學(xué)名馬鈴薯，它不僅可當(dāng)美味食用，在臨床上更有多種醫(yī)療作用，具有消炎、散結(jié)、止痛、解毒的功效。利用土豆片外敷治療注射部位腫脹、硬結(jié)療效顯著，是預(yù)防和治療胰島素注射后硬結(jié)形成較理想的護(hù)理方法之一[12]。另有研究發(fā)現(xiàn)，硫酸鎂局部濕熱敷可引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯，使周圍血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液循環(huán)，解除局部炎癥，對皮膚組織輕度的紅腫、疼痛、輕度硬結(jié)有效，但對中度硬結(jié)作用效果緩慢，對深部硬結(jié)作用效果甚微，而采用中藥濕熱敷+紅外線照射治療胰島素所致的皮下硬結(jié)效果明顯，可浸透、祛瘀、消腫止痛，增加局部組織血液循環(huán)以消腫止痛，促進(jìn)硬結(jié)吸收[9]。

3.1.2手術(shù)療法 國外有研究采用振動脂肪抽吸術(shù)來去除患者腹部硬結(jié)，但只有當(dāng)硬結(jié)大到類似于腹部包塊，影響美觀時(shí)，患者才會選擇手術(shù)治療[13]。

3.2預(yù)防性干預(yù)方法

國內(nèi)外學(xué)者[14-15]均認(rèn)為，預(yù)防的重點(diǎn)應(yīng)放在患者的教育上，教會患者正確的注射技術(shù)，及早發(fā)現(xiàn)潛在的代謝異常以防止不良結(jié)局的發(fā)生。

3.2.1胰島素注射前的皮膚檢查 每次注射胰島素之前都要評估局部皮膚狀況，觀察擬行注射部位的皮膚顏色以及是否有隆起等，用手指指腹游走性輕壓注射區(qū)域，感知觸碰硬結(jié)的存在及大小，避開皮下硬結(jié)處進(jìn)行胰島素注射[16]。

3.2.2注射部位的選擇與輪換 由于注射部位不同胰島素起效時(shí)間也不同，為避免這種差異以及同一部位的反復(fù)注射，護(hù)士應(yīng)教會患者在不同注射區(qū)域內(nèi)大輪換和同一區(qū)域內(nèi)每一次注射之間的小輪換，根據(jù)患者每天胰島素注射頻次為患者制定胰島素注射部位輪換計(jì)劃，每一次注射點(diǎn)均與上一次注射點(diǎn)間距1 cm以上[17]。由于胰島素注射針頭的短小，單憑肉眼幾乎辨認(rèn)不出既往注射點(diǎn)，利用手掌五指關(guān)節(jié)將注射部位評分成四個象限[18]，按照象限劃分的區(qū)域順時(shí)針進(jìn)行部位輪換，此法簡便易行且有效避免同一部位重復(fù)注射。

3.2.3胰島素注射針頭的一次性使用 胰島素注射針頭即使使用一次針尖也會損傷，重復(fù)使用會增加注射部位周圍組織損傷從而促進(jìn)皮下脂肪增生的發(fā)生，所以建議患者每次注射均更換針頭[16]。

綜上所述，長期注射胰島素患者所致皮下組織增生發(fā)生率高，不僅給患者帶來極大痛苦及額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更會影響胰島素的吸收和療效。因此，臨床上應(yīng)重視預(yù)防胰島素注射患者皮下脂肪增生的可逆性因素，如教會患者及家屬合理選擇注射部位、做好注射部位輪換和避免注射針頭重復(fù)使用等措施以減少皮下脂肪增生的發(fā)生。對于已發(fā)生皮下脂肪增生的患者，應(yīng)教會其自行檢查注射部位皮膚及定期更換注射部位的方法，如避開硬結(jié)、瘢痕部位注射，嚴(yán)格皮膚消毒等從而促進(jìn)組織的恢復(fù)，但采取何種有效的方法來促進(jìn)已形成的硬結(jié)的消散研究文獻(xiàn)極少，應(yīng)是當(dāng)前迫切需要解決的問題。因此，探討一種安全、有效、簡單易行且無創(chuàng)的護(hù)理干預(yù)方法來促進(jìn)硬結(jié)的吸收、預(yù)防硬結(jié)的形成是目前重要的課題之一，需要我們不斷的進(jìn)行探索。

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編輯/楊倩