肝硬化合并上消化道出血２０例治療體會(huì)

楊慶文

【關(guān)鍵詞】 肝硬化；合并上消化道出血；治療

2001-2005年，我科收治20例肝硬化合并上消化道出血患者，采用綜合治療方法，如止血、補(bǔ)充血容量、保護(hù)胃黏膜、抗幽門螺桿菌、維持水電平衡及營養(yǎng)支持治療，治愈18例，死亡2例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例中男14例，女6例，年齡23～60歲，平均42歲，均有肝硬化病史，時(shí)間2 ～30 年，其中乙型肝炎后肝硬化13例，丙型肝炎后肝硬化4例，酒清性肝硬化3例，平均出血1～6次。

1．2 臨床癥狀和體征 首發(fā)癥狀為嘔血與黑便18例，上腹部不適、心悸出汗2例，伴黃疸7例。出血時(shí)意識(shí)情況：清醒12例，嗜睡4例；意識(shí)模糊2例，昏睡1例，昏迷1例。血壓、脈搏正常11例：收縮壓70～80 mm Hg(9．33～10．67 kPa)，脈搏100～120次/min 6例；收縮壓60～70 mm Hg(6．77～9．33 kPa)，脈搏>120次/min 2例；1例血壓迅速降為0。

1．3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血紅蛋白測定45～78 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(2.00～3．50)×1012/L,紅細(xì)胞壓積0．168～0．256，三者均呈不同程度急劇下降。

1．4 治療

1.4.1 一般急救措施 絕對臥床，保持呼吸通暢，暫禁飲食，必要時(shí)吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量、神志、體溫，觀察嘔血與黑便情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞積壓與血尿素氮。

1.4.2 積極預(yù)防和治療休克 積極補(bǔ)充血量，少量多次靜脈輸入新鮮血液、血漿。

1.4.3 全身及局部止血藥物的應(yīng)用 口服10 μ/ml凝血酶10 ml，8％去甲腎上腺素冰鹽水50 ml交替使用2～3次/d。靜脈滴注垂體后葉素：劑量0．2～0．3 μ/min，止血后減為0．1～0．2 μ/min，維持8 ～12 h后停藥。維生素K注射液30 mg，加入10％葡萄糖液250 ml中，1次/d，靜脈滴注。

1.4.4 保護(hù)胃黏膜及抗幽門螺桿菌 質(zhì)子泵阻止劑奧美拉唑40 mg靜脈注射2次/d，病情平穩(wěn)后改為口服40 mg，2次/d，并加用枸櫞酸鉍鉀(得樂)沖劑110 mg，4次/d，阿莫西林為1 000～2 000 mg/d。

1.4.5 預(yù)防并發(fā)癥 給予足夠的能量，支持氨基酸、蛋白質(zhì)、血漿及抗生素；保護(hù)腎臟，注意水電解質(zhì)平衡；使用保肝藥物如甘酸二銨(甘利欣)注射液0．15 g與天東氨酸鉀鎂注射液30 ml加入10％葡萄糖250 ml，1次/d，靜脈滴注等。

2 結(jié)果

治愈18例，其中出現(xiàn)腹水11例，繼發(fā)感染4例；死亡2例，其中繼發(fā)性肝性腦病1例，因出血兇猛急救無效1例，住院時(shí)間1～50 d。

3 討論

上消化道出血為肝硬化最常見的并發(fā)癥，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或?qū)野l(fā)肝性腦病，病死率很高。出血病因除食管、胃底靜脈曲張破裂外，部分為并發(fā)急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍所致。肝硬化并急性胃黏膜糜爛性胃炎可能與慢性門靜脈淤血造成胃黏膜缺氧、壞死有關(guān)；肝硬化合并潰瘍病可能因肝功能減退或門靜脈分流，使正常存在于靜脈內(nèi)的促胃酸分泌物不能通過肝臟滅活，導(dǎo)致胃酸分泌過多，引起胃黏膜潰瘍，大多數(shù)合并幽門螺桿菌感染。上消化道出血經(jīng)治療可于短時(shí)間內(nèi)停止出血，治療以綜合治療為主。補(bǔ)充血容量應(yīng)根據(jù)患者全身情況、心率、循環(huán)狀態(tài)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。補(bǔ)液只宜補(bǔ)葡萄糖，不補(bǔ)充糖鹽水，應(yīng)注意避免因輸液、輸血過快、過多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。垂體后葉素可通過對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管、胃底靜脈曲張出血。血管加壓素的推薦療法是0．2 μ/min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加至0．4 μ/min，只有達(dá)到上述較大劑量，該藥才能發(fā)揮止血效果，但此劑量不良反應(yīng)大，常見有腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。目前主張同時(shí)使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng)，同時(shí)硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓的作用，有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病患者禁忌使用血管后葉素。肝硬化合并上消化道出血后極易并發(fā)腹水，腹水量及增長速度與出血量的多少及血漿白蛋白高低有關(guān)，早期使用白蛋白及血漿可有效預(yù)防腹水形成。肝硬化合并上消化道出血時(shí)低血容量與缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥使用氨增高，易誘發(fā)肝性腦病，應(yīng)早期使用支鏈氨基酸。大出血時(shí)有效循環(huán)血量驟降，肝供血量減少，導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步損害，使用保肝藥物，改善肝內(nèi)循環(huán)，保護(hù)肝細(xì)胞。肝硬化合并上消化道出血后出現(xiàn)嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂，早期使用抗生素、糾正電解質(zhì)紊亂，可有效提高治愈率，降低病死率。根據(jù)以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血及再出血：反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn);周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫好轉(zhuǎn)而又惡化;血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與細(xì)細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高;補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。預(yù)防再出血尤為重要，可采取以下措施：飲食管理：在出血停止后24～48 h，給予少量流食，宜選用米湯、豆?jié){、藕粉等堿性食物中和胃酸，收斂黏膜;預(yù)防食管、胃底靜脈曲張破裂再出血可長期服用普萘洛爾，普萘洛爾為非特異性B2受體阻滯劑，能阻止心臟受體內(nèi)臟血管床的受體。減低心排血量及內(nèi)臟血流量，同時(shí)減低門靜脈小分支的血流量從而降低門靜脈壓，10 mg，3次/d;抑制胃酸和清除幽門螺桿菌：使用奧美拉唑40 mg，2次/d，阿莫西林1 000～2 000 mg/d。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 江紹基.臨床肝膽系學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998：321．

［2］ 葉任高.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003：509．