脊柱手術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重椎管內(nèi)感染的原因及治療

包玉象　包永革　李曉華

【摘要】 目的 探討脊柱手術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重椎管內(nèi)感染的原因及治療措施。方法 回顧性分析5例脊柱手術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重椎管內(nèi)感染的原因，5例中4例行切開清創(chuàng)引流術(shù)治療，1例保守治療，從中總結(jié)出預(yù)防措施及治療方法。結(jié)果 5例感染均獲治愈，1例遺留雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺功能輕度障礙。 結(jié)論 ①椎管內(nèi)感染是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床高度重視;②術(shù)前準(zhǔn)備不充分，術(shù)中無菌觀念不強(qiáng)，術(shù)后處理不當(dāng)是引發(fā)椎管內(nèi)感染的主要原因；明確原因，嚴(yán)于防范，才能防患未然；③患者臥床制動(dòng)，全身支持治療，大劑量敏感的可透過血腦屏障抗生素的應(yīng)用及局部合理用藥，尤其是傷口清創(chuàng)引流等綜合處理才能避免嚴(yán)重后果。

【關(guān)鍵詞】 感染；脊柱；手術(shù)后并發(fā)癥

脊柱手術(shù)并發(fā)深部感染以椎間隙相對多見，而有關(guān)椎管內(nèi)感染的報(bào)道不多。因感染位于椎管內(nèi)，易產(chǎn)生膿腫，壓迫脊髓，治療非常棘手，如合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，或有植骨塊及內(nèi)固定物置入，處理更加困難。筆者自1990年起曾遇到5例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1995年1月至2007年12月，本院共行1083例脊柱手術(shù)，其中5例并發(fā)嚴(yán)重椎管內(nèi)感染，發(fā)生率約0.46%。5例中，男4例，女1例；年齡25～67歲，平均44歲。脊柱骨折3例，其中T121例，L22例，均已行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；L3～4間隙貫通傷1例； L4-5椎間盤摘除術(shù)1例。術(shù)后發(fā)生早期感染4例，遲發(fā)感染1例^[1]。臨床均表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、頸抵抗、腰部持續(xù)疼痛、傷口周圍壓痛等癥狀。5例均有雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性；1例雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺障礙；1例硬脊膜損害并發(fā)腦脊液漏，持續(xù)性頭痛。X線檢查早期均未見異常。白細(xì)胞數(shù)增多，核左移；血沉升高；C反應(yīng)蛋白陽性。5例均經(jīng)椎管內(nèi)穿刺及細(xì)菌培養(yǎng)陽性而確診，其中金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌1例，大腸埃希氏菌1例，峰房哈夫尼亞菌1例。5例中4例經(jīng)再手術(shù)證實(shí)感染波及兩個(gè)節(jié)段1例，三個(gè)節(jié)段2例，四個(gè)節(jié)段1例，均為硬膜外感染，其中2開有膿腫形成。其余1例給予保守治療，經(jīng)腦脊液培養(yǎng)證實(shí)同時(shí)有硬膜下感染。

1.2 治療 4例行局部切開清創(chuàng)沖洗術(shù)，術(shù)中廣泛清除炎癥肉芽組織及壞死物，其中3例行相應(yīng)椎板切除、椎管擴(kuò)大形成術(shù)；術(shù)后1例傷口擴(kuò)置引流，Ⅱ期縫合，3例行灌注沖洗。1例并發(fā)腦脊液漏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者，給予大劑量敏感的可透過血腦屏障的抗生素靜脈滴注和椎管內(nèi)給藥。

2 結(jié)果

5例感染均獲痊愈，僅1例遺留雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺功能輕度障礙。4例神經(jīng)刺激癥狀消失，1例合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者，予以保守治療，治療時(shí)間最長，達(dá)8個(gè)月。5例經(jīng)2～5年隨訪，感染癥狀未見復(fù)發(fā)。遺留慢性腰病者4例。

2.1 典型病例

患者男，32歲，因右側(cè)腰腿疼10 d入院。入院時(shí)不能平臥，弓背跪位時(shí)疼痛才稍緩解。CT診斷：L4～5椎間盤突出。即行手術(shù)治療，術(shù)中見L4～5神經(jīng)根及硬脊膜囊嚴(yán)重受壓，硬脊膜變薄如透明狀。術(shù)后與切口旁置引流管，48 h后拔除；術(shù)后12 d，引流口溢出清亮液體，經(jīng)檢查確診為腦脊液漏。給予抗感染處理，嚴(yán)格消毒下行漏口加固縫合，局部加壓包扎。術(shù)后15 d，腦脊液漏雖消失，但出現(xiàn)持續(xù)畏寒、高熱、頭痛，頸抵抗，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性。反復(fù)腦脊液檢查均示有峰房哈夫尼亞菌感染?；颊吲P床，支持治療及根據(jù)藥敏試驗(yàn)給予大劑量青霉素和氯霉素交替使用，椎管內(nèi)注射菌必治、地塞米松預(yù)防神經(jīng)粘連。1個(gè)月后患者癥狀緩解，2個(gè)月后癥狀全部消失。以后每月行腦脊液培養(yǎng)，連續(xù)4次均為陰性，門診隨訪3年無復(fù)發(fā)。

3 討論

脊柱手術(shù)多為Ⅰ類切口，加上各種新型抗生素的有效使用，椎管內(nèi)感染并不多見；但一旦發(fā)生，治療非常困難，如有椎管內(nèi)膿腫形成，可導(dǎo)致不可挽回的后果，所以有必要明確椎管內(nèi)感染發(fā)生的機(jī)制、預(yù)防措施及治療方案。

4.1 脊柱術(shù)后并發(fā)椎管內(nèi)感染的原因及預(yù)防措施 椎管內(nèi)感染，按其部位分硬膜外感染、硬膜下感染和脊髓內(nèi)感染，其中以硬膜外感染多見，其發(fā)生與患者自身抵抗力差、器械消毒及手術(shù)無菌操作不嚴(yán)格有關(guān)。

4.1.1 術(shù)后感染有四種可能的細(xì)菌源 ①傷口細(xì)菌殘留及術(shù)中空氣中細(xì)菌濺落。Dietz^[2]報(bào)告，清潔骨科手術(shù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)58%陽性，皮膚正常菌落在手術(shù)中會(huì)導(dǎo)入傷口內(nèi)；②術(shù)野人為污染；③傷口或引流口逆向感染及鄰近炎癥組織蔓延，本組1例因腦脊液漏而致細(xì)菌逆向感染；④血源性感染。本組1例遲發(fā)性感染考慮為此原因造成。4.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備不足 引起脊髓受壓的脊柱骨折應(yīng)早期手術(shù)治療，及時(shí)解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊髓通道。若患者體質(zhì)較差，單純追求早期手術(shù)而忽視術(shù)前充分準(zhǔn)備是得不償失的。本組1例患者年齡較大、體質(zhì)差，2例合并四肢多發(fā)性骨折、失血較多，為搶救脊髓功能，術(shù)前處理不充分即行手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)后感染。

4.1.3 術(shù)中處理不恰當(dāng) ①脊柱手術(shù)中經(jīng)常使用金屬置入物，從而增加了傷口感染的危險(xiǎn)性。若術(shù)中忽視無菌操作，手法粗暴，損傷過大，造成血腫殘留或引流不暢均已引起細(xì)菌繁殖^[3]；②硬脊膜損害引起腦髓液漏，細(xì)菌易逆向感染，所以術(shù)中對破損的硬脊膜應(yīng)謹(jǐn)慎處理，進(jìn)行充分細(xì)致的修補(bǔ)或用肌瓣填塞，嚴(yán)密縫合椎旁肌，并遠(yuǎn)離切口、經(jīng)長期肌肉隧道放置引流管；③術(shù)中應(yīng)常規(guī)用生理鹽水沖洗。

4.1.4 忽視術(shù)后治療 ①術(shù)后患者營養(yǎng)狀況不良，電解質(zhì)紊亂，易致機(jī)體抵抗力下降，使細(xì)菌生長有機(jī)可乘。本組3例術(shù)后均有不同程度貧血；②術(shù)后引流管未及時(shí)拔除，或引流口未及時(shí)閉合，敷料滲液較多而未及時(shí)更換，易導(dǎo)致細(xì)菌逆向感染。本組1例引流口用油紗條填塞，愈合緩慢，致腦脊液溢出。所以術(shù)后支持治療、嚴(yán)格護(hù)理對預(yù)防術(shù)后感染非常重要。對干凈而較大的引流口可在嚴(yán)格消毒下縫合1～2針。

4.2 嚴(yán)重椎管內(nèi)感染的臨床治療

4.2.1 一般治療 椎管內(nèi)感染與其它嚴(yán)重感染一樣，消耗大量體能，機(jī)體抵抗力下降。所以只有通過患者臥床制動(dòng)，盡量減少能量的消耗，充足營養(yǎng)支持，及時(shí)糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)輸血，使用提高免疫藥物，增強(qiáng)機(jī)體抵制力，才能有效抑制細(xì)菌生長，控制感染。

4.2.2 大劑量敏感抗生素的應(yīng)用 首先選用廣譜的可透過血腦屏障的抗生素，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥，必要時(shí)行椎管內(nèi)局部用藥^[4]。對于椎管內(nèi)低毒性感染，經(jīng)保守治療，大多數(shù)癥狀可控制或治愈。但對嚴(yán)重椎管內(nèi)感染，單純使用藥物往往難以取得滿意效果，且有可能致脊髓受壓加重，要結(jié)合手術(shù)治療才能痊愈^[5]。本組5例中，進(jìn)1例經(jīng)保守治療即治愈；4例使用大劑量抗生素治療，癥狀反復(fù)并有加重趨勢，結(jié)合手術(shù)治療才痊愈。如有膿腫形成或有神經(jīng)受壓癥狀，不要單純依賴藥物，應(yīng)立即切開清創(chuàng)引流，否則會(huì)導(dǎo)致不可挽回的后果。本組1例因再手術(shù)延誤才遺留雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙。再次手術(shù)后仍要根據(jù)喜歡、均培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感和能透過血腦屏障的抗生素，時(shí)間不少于6周^[6]。

4.2.3 切開清創(chuàng)引流 因?yàn)檠X屏障作用及炎癥周圍有纖維組織包裹，而內(nèi)固定物表面有一層生物膜，故病灶內(nèi)血藥濃度難以達(dá)到理想水平^[7]。所以，椎管內(nèi)感染大多數(shù)需手術(shù)治療。只有行病灶切開術(shù)，清除膿液及炎癥肉芽組織，抗生素沖洗，才能迅速控制感染，避免炎癥蔓延。若病灶位于硬膜外間隙，要徹底清除硬膜外炎癥肉芽組織；若病灶位于硬膜下，要打開硬膜，徹底清創(chuàng)，術(shù)后放置橡皮導(dǎo)管引流，連續(xù)縫合硬脊膜；若病灶位于脊髓內(nèi)，硬脊膜可不縫合以利減壓，也可以放入非常細(xì)的軟導(dǎo)管充分引流。國內(nèi)有學(xué)者主張對間隙感染行前路病灶清創(chuàng)加椎間植骨融合術(shù)。椎管內(nèi)感染的病灶位于椎管前，前路手術(shù)既損傷大，暴露又欠充分，不利于炎癥組織清除及術(shù)后引流，因而筆者采用后路手術(shù)，視野清晰、安全、，減壓徹底，便于沖洗引流。如清創(chuàng)滿意，傷口可以Ⅰ期縫合；也可擴(kuò)置引流，Ⅱ期縫合；如感染嚴(yán)重，或內(nèi)有固定物，可置管灌沖注洗^[8]。如清創(chuàng)后置管沖洗或置管自然引流，Ⅰ期縫合可以避免再手術(shù)后行擴(kuò)置引流，3例行灌注沖洗。灌注沖洗者，炎癥消退快，傷口愈合好，平均治療時(shí)間45 d，是一種行之有效的辦法。而擴(kuò)置引流、Ⅱ期縫合者治療時(shí)間達(dá)65 d。清創(chuàng)后也可內(nèi)置抗生素鏈，一定時(shí)間再將鏈珠取出。此方法需再次手術(shù)，增加患者痛苦和住院時(shí)間^[9,10]。也可以運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)治療椎管內(nèi)感染，麥然^[11]報(bào)告經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)治療腰椎間隙術(shù)后感染，創(chuàng)傷小，可避免而二次手術(shù)；但對椎管內(nèi)感染的治療存在一定的盲目性，術(shù)中需造影，清創(chuàng)減壓欠充分，有一定局限性。對有內(nèi)固定物者，經(jīng)上述方法治療如炎癥仍未獲得控制，可考慮行內(nèi)固定取出術(shù)。本組1例術(shù)后半年后發(fā)生感染，行內(nèi)固定物取出術(shù)，術(shù)后臥床3個(gè)月椎體高度未見丟失。

4.2.4 脊柱術(shù)后并發(fā)腦脊漏，逆行造成椎管感染，常波及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，治療更棘手。對并發(fā)腦脊液漏者，輕者可通過改變體位，局部加壓，縫合傷口等方法治療；重者可應(yīng)用腦室引流管治療^[12]。若已合并椎管內(nèi)感染，漏口不能封閉，也不宜行腦室引流。應(yīng)用大劑量、敏感的、可透過血腦屏障的抗生素，如效果不明顯，可切開徹底清創(chuàng)，重新放置引流管。如腦脊液漏愈合后出現(xiàn)感染癥狀，可先行靜脈用藥局部給藥，如無效再考慮手術(shù)治療。若有頭痛、頸抵抗及神經(jīng)刺激癥狀，可考慮使用皮質(zhì)激素預(yù)防神經(jīng)粘連。本組1例經(jīng)保守治療獲得成功。

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