遲發(fā)性外傷性顱內血腫的診治體會

邢永國　孟偉英　王純興

【摘要】 目的 探討遲發(fā)性外傷性顱內血腫的診斷及治療。 方法 回顧分析61例外傷性顱內血腫的臨床及影像學資料。結果 良好47例，重殘8例，死亡6例。 結論 對遲發(fā)性外傷性顱內血腫高危患者嚴密觀察病情變化，及時做出診斷和處理，是降低致殘率和死亡率的關鍵。

【關鍵詞】 顱腦損傷;顱內血腫;遲發(fā)性;診斷及治療

隨著CT的廣泛普及和應用，遲發(fā)性外傷性顱內血腫的診斷越來越得到臨床神經外科醫(yī)師的重視，本研究收集了安陽市第二人民醫(yī)院神經外科1998年4月至 2007年4月收治的的遲發(fā)性外傷性顱內血腫61例，總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治患者61例，其中男44例，女17例，年齡10～82歲，平均52歲。致傷原因：車禍傷42例，摔傷13例，硬物擊傷6例。入院時GCS評分：13～15分8例，9～12分21例，3～8分32例。臨床表現(xiàn)：傷后昏迷不醒者53例，其中意識障礙進行性加重者46例，合并嘔吐者38例，躁動不安者23例。

1.2 影像學資料 傷后均行頭顱CT檢查。首次檢查于傷后6 h內，結果正常6例，腦挫裂傷30例，單純蛛網膜下腔出血15例，硬膜下血腫6例，硬膜外血腫4例，并顱骨骨折11例，顱底骨折并腦脊液漏7例。發(fā)現(xiàn)時間，傷后或術后6 h 23例，6～24 h 18例，24～48 h 14例，3～7 d 6例(4例院外轉入)；其中14例為術后6 h～3 d發(fā)現(xiàn)。出血部位：腦內血腫42例（額部18例，顳部20例，頂部4例，枕部1例），硬膜下血腫10例，硬膜外血腫8例。受力點與血腫的關系：沖擊傷14例，對沖傷47例。

2 結果

手術清除血腫29例，合并去骨瓣減壓21例，保守治療32例。結果良好47例，重殘8例，死亡6例。

3 討論

遲發(fā)性外傷性顱內血腫的概念幾經修改，現(xiàn)定義為：顱腦損傷后經再次影像學檢查（CT、MRI、DSA等）或手術證實，于首次CT掃描無血腫的部位出現(xiàn)的顱內血腫，或為原少量出血處擴大形成血腫，多為腦內血腫，也可為硬膜下、硬膜外或多發(fā)血腫^[1]。據文獻報道，遲發(fā)性外傷性顱內血腫的發(fā)生率介于1.37%～7.4%，死亡率25%～55%^[2]。本組發(fā)現(xiàn)率達20.7%（61/295），可能與CT較前普及有關；死亡率9.8%，與近年來，提高對此，疾病的認識，早期診斷，及時治療有關。

3.1 發(fā)生機制 目前認為遲發(fā)性外傷性顱內血腫的形成與下列因素有關：①腦損傷局部二氧化碳蓄積，引起局部腦血管擴張，進一步促使血管出血；②血管痙攣引起局部腦缺血，腦組織壞死，腦血管破裂出血；③腦損傷后釋放酶的代謝產物，損傷血管壁引起出血；④也有人認為與外傷后彌漫性血管內凝血和纖維蛋白溶解有關^[3]；⑤老年人多有血管硬化，血管脆性增加，較年輕人易出現(xiàn)血管破裂，及常有不同程度的腦血管萎縮，外傷（特別是減速傷）時，腦實質在較為寬敞的顱腔內沖撞，更易致對沖傷損傷^[4]，⑥清除一側幕上巨大血腫后，或去骨瓣減壓后，或僅使用甘露醇后，使顱內壓急劇下降，非手術區(qū)腦組織壓力和已損傷血管的血管外壓力降低，從而引起手術遠膈部位硬膜與顱骨內板的分離（特別是合并顱骨骨折者），或腦組織過度向手術區(qū)移位使橋靜脈撕裂而引起的硬膜外或硬膜下血腫。本組7例硬膜外血腫均有顱骨骨折；⑦傷后腦水腫、低血壓等使傷后存在的出血源隱蔽，當恢復血容量，血壓回升或采用脫水劑及過度通氣降低顱內壓，可能增加靜脈滲血的傾向或出血源出血，形成遲發(fā)性血腫。

3.2 早期診斷 遲發(fā)性外傷性顱內血腫具有隱蔽性和遷延性等特點。早期診斷，及時治療，是治療關鍵；而當出現(xiàn)腦損害時，其致殘率和死亡率極高。本組8例重殘、6例死亡病例中，初2例原發(fā)腦損傷較重外，12例均與發(fā)現(xiàn)晚有關。綜合分析本組資料，筆者認為以下幾點有助于較早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性外傷性顱內血腫：①早期臨床表現(xiàn)：a.意識障礙加重（GCS評分下降≥2分）；b.劇烈頭疼、嘔吐頻繁或出現(xiàn)新的陽性定位體征者；c.煩躁不安及血壓升高和脈搏減慢、呼吸深慢等顱高壓征象明顯而不能用原CT解釋者；d.當顱內血腫清除后或減壓后，病情無好轉或惡化，不能為原有損傷解釋者。②影像學表現(xiàn)：a.外傷后首次CT提示有點狀高密度影，尤其為對沖性損傷者；b.外傷后首次CT提示外側裂、腦溝、腦池積血影像或變窄、消失者；c.合并顱骨骨折者。③查頭顱CT時機。筆者認為常規(guī)于傷后或術后24 h（傷后立即CT掃描的顱腦損傷患者最好傷后6~7 h復查）、3 d、7 d復查CT，有特殊情況隨時復查CT，有助于早期發(fā)現(xiàn)及時治療。④高齡患者因有腦萎縮，顱腔代償容積大，且年老者耐受性強，只有當顱內血腫較大時，才可能出現(xiàn)癥狀，但往往為時已晚，應提高警惕，嚴密觀察病情變化。⑤凝血功能檢查異常者，應視為高?；颊摺?/p>

3.3 治療 基本同于顱內血腫的治療原則需特別提出的是，除考慮血腫外，應充分考慮腦挫裂傷及腦水腫情況，積極手術治療，對沖性損傷并遲發(fā)血腫，一定要充分減壓，甚至可切除一些亞功能區(qū)腦組織，達到充分減壓的目的，提高生存率，降低致殘率。

參 考 文 獻

［1］ 梁玉敏，趙明珠.遲發(fā)性外傷性顱內血腫的診治進展. 中國臨床神經外科雜志,2001,6（2）：126.

［2］ 高立達. 腦內血腫//王忠誠.神經外科學.武漢湖北科學技術出版社,1998:338-339.

［3］ 吳承遠. 單寶昌.遲發(fā)性腦內血腫//吳承遠. 劉玉光.臨床神經外科學，人民衛(wèi)生出版社，2001，3（1）：176.

［4］ 林其昌，林少華，陳經康.中老年遲發(fā)性外傷性顱內血腫151例臨床分析，中國臨床神經外科雜志，2003，8（3）：194.