食指背島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損的并發(fā)癥及預(yù)防

陳澤群　王榮春　陳　拓　銀春景

（廣東省東莞市常平醫(yī)院手外科，廣東，東莞，523573）

【摘要】目的：分析食指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指組織缺損的常見并發(fā)癥以及預(yù)防措施。方法：食指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指組織缺損肌腱外露或指骨骨折患者。結(jié)果： 11例皮瓣全部成活,3例術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端部分下脂肪液化。結(jié)論：食指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)是治療拇指組織缺損的有效方法。

【關(guān)鍵詞】拇指;食指背側(cè)島狀皮瓣;組織缺損;修復(fù)

【中圖分類號】R605 【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-1074(2009)04-0088-01

拇指功能非常重要,約占手功能的40%[1]。手部損傷中拇指受傷較常見,我科2006年2月～2007年10月應(yīng)用食指背側(cè)島狀皮瓣[2]轉(zhuǎn)移修復(fù)對11例拇指組織缺損合并肌腱外露或末節(jié)指骨骨折的患者實施手術(shù)。

1臨床資料

1.1一般資料本組11例,均為拇指皮膚組織缺損合并肌腱或指骨骨折的患者;男性7例,女性4例,年齡9～52歲,平均28.4歲。損傷原因:切割傷5例,擠壓傷3例,皮膚撕脫1例,火藥傷2例。其中6例合并肌腱外露,5例合并指骨外露,8例新鮮傷口(1期手術(shù)),3例陳舊傷口(2期手術(shù))。創(chuàng)面最大4cm×3cm,最小1.2cm×1.5cm。

1.2術(shù)中注意事項筋膜蒂寬2～2.5cm，根據(jù)背側(cè)筋膜的厚度，因人而異，厚的筋膜蒂寬約2cm，薄的盡量增寬至2.5cm；橈神經(jīng)淺支必須包含于皮瓣內(nèi)，既可保證皮瓣血運，又可保證皮瓣的感覺恢復(fù)，同時可于受區(qū)神經(jīng)斷端吻合，以免形成神經(jīng)瘤。術(shù)中應(yīng)用手術(shù)刀片進行銳性剝離，減少組織損傷，皮瓣的解剖層次為食指伸肌腱表面，應(yīng)注意保護好腱周組織，以防植皮壞死，肌腱外露。但也要確定將深筋膜完整包含于皮瓣中，以防皮瓣血運障礙。

1.3常見并發(fā)癥食指背動脈的變異；術(shù)中解剖血管時造成血管的損傷；皮下隧道狹窄壓迫皮蒂影響血運；皮蒂的扭轉(zhuǎn)和迂曲影響皮瓣血運；皮瓣近端受壓缺血壞死；術(shù)后沒有正規(guī)“三抗”治療導(dǎo)致皮瓣壞死：術(shù)中切取皮瓣過深損傷腱膜導(dǎo)致供瓣區(qū)植皮壞死；術(shù)中未吻合指背神經(jīng)假性神經(jīng)瘤形成導(dǎo)致疼痛。血管皮瓣供區(qū)在手部較明顯部位，尤其不適合應(yīng)用于城市年輕女性等對美觀要求較高患者;另外，對于皮瓣內(nèi)神經(jīng)殘端的處理不當(dāng)，容易造成皮瓣的感覺缺失；皮瓣在植于受區(qū)后,皮內(nèi)重生和再通的血管網(wǎng)分布減少和(或)異構(gòu),發(fā)生屈曲和蛇形變化,造成皮瓣區(qū)發(fā)生疼痛癥狀。拇指骨缺損,單純皮瓣修復(fù)難以恢復(fù)外觀及功能,需植骨或拇指再造術(shù)。

1.4預(yù)防措施①食指橈側(cè)動脈起點深且細(xì)小,解剖前可用多普勒探測血管，解剖費時,不必游離,采用血管、神經(jīng)及筋膜一起分離,至少保留0.5cm寬的筋膜蒂,降低第1掌背動脈損傷率,可簡化手術(shù)操作,縮短時間,提高皮瓣成活率,且神經(jīng)損傷亦小,恢復(fù)快,效果好;②術(shù)中行皮下隧道一定要寬敞,防止血管蒂扭轉(zhuǎn)、迂曲和受壓;③皮瓣近端設(shè)計成三角形,插入隧道出口處,可減輕皮下隧道出口處筋膜蒂的壓力,提高皮瓣成活率;④術(shù)后石膏固定不宜過長,早期功能鍛煉,避免影響患手功能;⑤術(shù)中、術(shù)后注行“三抗”治療,提高皮瓣存活率。

2結(jié)果

我科針對常見的并發(fā)癥采取預(yù)防措施，本組11例食指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指組織缺損全部成活,其中3例術(shù)后3～5 d出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分皮下脂肪液化,均經(jīng)換藥治愈,皮瓣邊緣無壞死。移植外觀好,無明顯臃腫。臨床隨訪9例,隨訪時間2～12個月,皮膚感覺恢復(fù),拇指功能良好。皮瓣供區(qū)植皮區(qū)平整,食指屈伸活動無受限。

3討論

拇指外傷的處理方法種類較多,游離皮片不耐磨、無感覺、容易形成疤痕、再次損傷后易形成潰瘍、骨外露等弊端而游離皮瓣移植要吻合血管等,手術(shù)要求較高、復(fù)雜,術(shù)后需要特殊護理。食指背島狀皮瓣轉(zhuǎn)移位技術(shù)手術(shù)操作簡單,不需要吻合血管,手術(shù)時間短,成活率高,手術(shù)后也不需要特殊處理,一般不受條件限制,適應(yīng)基礎(chǔ)單位。但是,皮瓣受血管蒂的限制,只能應(yīng)用于皮瓣鄰近部位。

我們應(yīng)用食指背島狀皮瓣修補拇指皮膚、軟組織獲得滿意的效果。這個手術(shù)是以解剖為依據(jù)[3]。皮瓣含有知名的掌背動脈及伴行靜脈為皮瓣的血管蒂,故皮瓣血運豐富,抗感染能力強,術(shù)中可見皮瓣血運活躍,不需要長期制動拇指,有利于術(shù)后早期進行功能鍛煉,皮瓣容易成活,對供應(yīng)的影響不大。且僅需要一次手術(shù),避免了以往多次手術(shù)帶來得不便。因此對拇指皮膚軟組織缺損用食指背島狀皮瓣治療是一種比較好的方法,易推廣。筋膜蒂寬2～2.5cm，根據(jù)背側(cè)筋膜的厚度，因人而異，厚的筋膜蒂寬約2cm，薄的盡量增寬至2.5cm；橈神經(jīng)淺支必須包含于皮瓣內(nèi)，既可保證皮瓣血運，又可保證皮瓣的感覺恢復(fù)，同時可于受區(qū)神經(jīng)斷端吻合，以免形成神經(jīng)瘤；15例患者中有1例第一掌背動脈缺如，松止血帶后30min血運良好，結(jié)論是第一掌背動脈可不必強行解剖，血運良好可能與筋膜蒂較寬（2.6cm）及神經(jīng)伴行血管有關(guān)。術(shù)中應(yīng)用手術(shù)刀片進行銳性剝離，減少組織損傷，皮瓣的解剖層次為食指伸肌腱表面，應(yīng)注意保護好腱周組織，以防植皮壞死，肌腱外露。但也要確定將深筋膜完整包含于皮瓣中，以防皮瓣血運障礙。

參考文獻

[1]顧玉東,王澍寰.手外科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:294-296.

[2]王旭東,賈淑蘭.指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)軟組織缺損[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2007(04):410.

(收稿日期：2009.01.28)